Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise tingimused ja kord

§ 14. Tervisekaardi neljanda lehe kanded

(1) Tervisekaardi neljandale lehele kantakse tervishoiutöötaja vastuvõtu iseloomust sõltuvalt järgmised tervishoiutöötaja vastuvõtu andmed: RTL 2010 14 272 13290007 2010-04-01 1) vastuvõtu kuupäev; 2) vastuvõtule pöördumise põhjus; 3) anamnees; 4) objektiivne leid; 5) diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi; 6) tervishoiutöötaja korraldusel määratud uuringud, konsultatsioonid; RTL 2010 14 272 13290007 2010-04-01 7) tehtud uuringute ja konsultatsioonide tulemused; 8) tervishoiutöötaja korraldused, soovitused ja suunamised, määratud ravimpreparaadi nimetus, toimeaine nimetus, ravimi vorm, ühekordne annus, päevane annus; RTL 2010 14 272 13290007 2010-04-01 9) andmed naise nõustamise kohta sünnitusjärgsel perioodil käesoleva paragrahvi lõike 1¹ kohaselt. (1¹) Sünnitusjärgsel perioodil märgitakse andmed naise nõustamise kohta järgmise nõustamisplaani järgi: 1) psüühiline kohanemine raseduse ja emadusega; 2) nõustamine naise õiguste, sotsiaalkaitse võimaluste ja asjakohaste õigusaktide teemal; 3) uuringud uuringule suunamisel; 4) analüüsid analüüsi määramisel; 5) kahjulikud harjumused, sealhulgas ravimid, alkohol, nikotiin, narkootikumid, nende esinemise korral; 6) igapäevane liikumine ja füüsiline aktiivsus; 7) toitumine; 8) seksuaalsus; 9) unerütm ja puhkamine; 10) muutused peresuhetes, sealhulgas suurema õe-venna suhted ja rollimuutused; 11) vastsündinu, tema kohanemine, vajadused ja hooldus; 12) rinnapiimaga toitmise kasulikkus emale ja lapsele; 13) imetamise alustamine; 14) mitmikud peres; 15) sünnitusjärgne taastumine; 16) imetamise jätkamine; 17) kontratseptsioon; 18) vajaduse korral muu teema. (2) Tervisekaardi neljandale lehele kantakse tervishoiutöötaja väljastatud dokumentide järgmised andmed: 1) töövõimetuslehe väljakirjutamisel selle number, alustamise ja lõpetamise kuupäevad, dublikaadi väljastamine; arsti või ämmaemanda otsusel töötingimuste ajutise kergendamise vajaduse või teisele tööle (ametikohale) üleviimise kohta märkida põhjus, sisu, kestus (alguse ja lõpu kuupäevad); 2) retsepti väljastamisel ravimpreparaadi nimetus, kogus; Tervisekassa poolt kompenseerimisele kuuluva ravimi retsepti puhul ka retsepti number ja soodustuse määr; 3) autojuhiloa, relvaloa või muu dokumendi taotlemiseks vajaliku arstliku tõendi väljastamisel märgitakse selle nimetus, number, sisu, kehtivus. (3) Kanne koduvisiidi kohta tehakse dokumenti hiljemalt koduvisiidile järgneva tööpäeva jooksul. (4) Kui patsiendi kasutatavate ravimite dokumenteerimiseks on elektrooniliselt vormistatud ravimiskeemi teatis tervishoiuteenuste korraldamise seaduse § 59² lõike 2 alusel kehtestatud andmekoosseisus, ei ole lõike 1 punktis 8 ja lõike 2 punktis 2 nimetatud ravimialaste andmete kandmine tervisekaardi neljandale lehele kohustuslik.