Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise tingimused ja kord

§ 52. TISS-lehe esimese lehe kanded

(1) TISS-lehe esimesele lehele kantakse järgmised andmed: 1) haigusloo number; 2) osakond; 3) patsiendi nimi ja vanus (aastates; alla 3-aastastel aastates, kuudes ja päevades), isikukood; 4) haiguse diagnoos ja kood RHK-10 järgi; 5) dokumendi koostaja ees- ja perekonnanimi, registreerimiskood ning eriala; 6) hindamise kuupäev ja kellaaeg. (2) TISS-lehe esimesele lehele kantakse hingamise kohta sõltuvalt patsiendiga tehtavatest toimingutest järgmised andmed: A. Hingamine 1) aparaadihingamine intubeerituna või trahheostomeerituna üle kuue tunni, sõltumata ventilatsioonirežiimist (märgitakse 4 punkti); 2) aparaadihingamine intubeerituna või trahheostomeerituna alla kuue tunni, sõltumata ventilatsioonirežiimist (märgitakse 2 punkti); 3) lihasrelaksantide kasutamine patsiendi paremaks adaptatsiooniks aparaadihingamisega (siia ei kuulu intubatsiooniks kasutatav relaksant) (märgitakse 4 punkti); 4) mitteinvasiivne ventilatsioon, kaasa arvatud CPAP ventilatsioon (märgitakse 3 punkti). Kui patsient on sama ööpäeva jooksul eelnevalt olnud alla 6 tunni intubeerituna või trahheostomeerituna aparaadihingamisel, siis kasutada käesolevat punkti. Kui patsient on sama ööpäeva jooksul eelnevalt olnud üle 6 tunni intubeerituna või trahheostomeerituna aparaadihingamisel, siis kasutada käesoleva lõike punkti 1. Käesoleva lõike punkti 1, 2 ja punkti 4 üheaegselt märkida ei saa; 5) erakorraline trahhea intubatsioon haigla tingimustes, välja arvatud intubatsioon anesteesia läbiviimiseks operatsioonitoas (märgitakse 3 punkti). Siia loetakse ka intubatsioonitoru ja trahheostoomia kanüüli vahetus; 6) trahheostoomia 48 tunni jooksul sõltumata selle tegemise kohast (kahel päeval 2 punkti); 7) regulaarne trahhea aspiratsioon (sealhulgas ülemiste hingamisteede aspiratsioon vastsündinutel) vähemalt 4 korda ööpäevas (märgitakse 3 punkti). Teostamine peab olema märgitud ka intensiivravi jälgimislehel; 8) intubeeritud või trahheostomeeritud patsient spontaanhingamisel ilma aparaadita, olenemata sellest, millal patsient on intubeeritud või trahheostomeeritud (märgitakse 2 punkti). Käesolevat punkti ei saa kasutada paralleelselt käesoleva lõike punktidega 1, 2 või 4; 9) trahhea kanüüli või intubatsioonitoru hooldus mansetirõhu mõõtmisega ja intubatsioonitoru sügavuse kontrolliga (märgitakse 1 punkt). Tegevus peab olema märgitud intensiivravi jälgimislehel; 10) O2 lisa sissehingatavas õhus, kui kasutatakse hapnikumaski või ninasondi (märgitakse 1 punkt). Käesolevat punkti ei täideta, kui on täidetud käesoleva lõike punkt 1, 2 või 4; 11) hingamise füsioteraapia, ravimi inhalatsioon kui aktiivsele puhumisele ja köhimisele lisatakse võimlemine, kloppimine, korduvad inhalatsioonid ja ninaneelu aspiratsioon (märgitakse 2 punkti). Tegevus peab olema märgitud intensiivravi jälgimislehele; 12) ventilatsioon kõhuli asendis, kehtib aparaadihingamisel olevate intubeeritud või trahheostomeeritud patsientide puhul (märgitakse 4 punkti); 13) surfaktantravi, kehtib kuni 24 tundi pärast viimast doosi (märgitakse 4 punkti). (3) TISS-lehe esimesele lehele kantakse sõltuvalt patsiendiga tehtavatest toimingutest hemodünaamika ja intravenoossete ravimite kohta järgmised andmed: B. Hemodünaamika ja intravenoossed ravimid 1) intraaortaalne kontrapulsatsioon jt vereringet abistavate seadmete kasutamine (märgitakse 4 punkti); 2) töötav kardiostimulaator, asünkroonsel või demand-režiimil (märgitakse 4 punkti); 3) väljalülitatud olekus ajutine kardiostimulaator (märgitakse 1 punkt); 4) rohkem kui ühe vasoaktiivse või inotroopse aine infusioon – dopamiin, dobutamiin, adrenaliin, noradrenaliin, fenüülefriin, dopeksamiin, enoksimoon, milrinoon, levosimendaan, nitroglütseriin, nitroprussiid, nimodipiin, prostatsükliin, prostaglandiin E II, labetalool jt (märgitakse 4 punkti); 5) ühe vasoaktiivse või inotroopse aine infusioon – dopamiin, dobutamiin, adrenaliin, noradrenaliin, fenüülefriin, dopeksamiin, enoksimoon, milrinoon, levosimendaan, nitroglütseriin, nitroprussiid, nimodipiin, prostatsükliin, prostaglandiin E II, labetalool jt (märgitakse 3 punkti); 6) elektriline kardioversioon, k.a söögitorukaudne südamerütmi ülestimulatsioon (nn TASS) (märgitakse 3 punkti); 7) antiarütmikumi püsiinfusioon – amiodaroon, lidokaiin, propafenoon jt (märgitakse 3 punkti). Kui antiarütmikumi kasutatakse ainult boolussüstena, siis kasutada käesoleva lõike punkti 10; 8) kiirküllastus digitaalise preparaadiga – arvestatakse kiirküllastust (24 tunni jooksul) digitaalise preparaatidega doosis 8–10 mikrog/kg/ööpäevas (märgitakse 3 punkti). Arvestatakse 48 tunni jooksul digitaliseerimise alustamisest; 9) forsseeritud diurees eriolukordades, näiteks mürgistuste, neerupuudulikkuse, ägeda aju- või kopsuturse korral, mille puhul intravenoosselt manustatud furosemiidi üle 1 mg/kg/ööpäevas, torasemiidi üle 30 mg ööpäevas või kasutatud mannitooli infusiooni (märgitakse 3 punkti); 10) intravenoosne ravim väljaspool regulaarseid korraldusi – ravim määratud hetkeseisundit arvestades, näiteks verapamiil supraventrikulaarne tahhükardia korral, furosemiid oligouuria korral jt (märgitakse 3 punkti); 11) kolm ja enam antibiootikumi, antimükootikumi ja viirusevastast preparaati raviskeemis (märgitakse 3 punkti); 12) üks kuni kaks antibiootikumi, antimükootikumi, viirusevastast preparaati (märgitakse 1 punkt); 13) parenteraalselt manustatud tsütostaatikum (märgitakse 2 punkti); 14) regulaarsed intravenoossed ravimid (märgitakse 1 punkt); vähemalt üks ravim, mis on patsiendile määratud regulaarselt (välja arvatud antibiootikumid, kristalloid- ja sünteetiliste kolloidlahuste infusioon – need märgitakse teiste punktide all). (4) TISS-lehe esimesele lehele kantakse sõltuvalt patsiendiga tehtavatest toimingutest monitooringu, kanüülide ja kateetrite kohta järgmised andmed: C. Monitooring, kanüülid ja kateetrid 1) kopsuarteri kateeter – kõik tüübid on võrdsed (termodilutsioon, SvO2) (märgitakse 4 punkti); 2) tsentraalse hemodünaamika monitooring: südame minutimahu korduv või pidev mõõtmine sõltumata metoodikast (termodilutsioon, pulsskontuuranalüüs, ultraheli vms) (märgitakse 3 punkti); 3) arteriaalse rõhu invasiivne monitooring (märgitakse 3 punkti); 4) veregaasid, elektrolüüdid ja muud biokeemilised analüüsid neli ja enam korda 24 tunni jooksul, sõltuvalt tegemise kordadest, mitte analüüside vastuste summast (märgitakse 3 punkti); 5) veregaasid, elektrolüüdid ja muud biokeemilised analüüsid kuni kolm korda 24 tunni jooksul (märgitakse 1 punkt); 6) tsentraalse veeni kateeter, tsentraalse venoosse rõhu mõõtmine tsentraalveeni kateetri abil (märgitakse 2 punkti); 7) kaks või enam perifeerset veenikanüüli (märgitakse 2 punkti); 8) üks perifeerne veenikanüül (märgitakse 1 punkt); 9) arteriaalse vererõhu mitteinvasiivne mõõtmine, südame löögisageduse ja hemoglobiini saturatsiooni jälgimine (märgitakse 2 punkti). Andmed peavad olema dokumenteeritud jälgimislehel vähemalt kolmetunnise intervalliga; 10) epiduraalkateetri kasutamine koos ravimi manustamisega (märgitakse 2 punkti); 11) intensiivravi osakonnas tehtud ehhokardiograafia, ultraheli- ja röntgenuuringud (märgitakse 1 punkt); 12) intraabdominaalse rõhu mõõtmine ja dokumenteerimine (vähemalt kaks korda ööpäevas) või mao limaskesta pCO2 määramine (märgitakse 3 punkti); 13) peaaju oksügenisatsiooni (Hgb saturatsioon jugulaarveenis, NIRS jt) ja/või biopontentsiaalide (EEG, BIS jt) jälgimine (märgitakse 3 punkti). Peavad olema dokumenteeritud intensiivravi jälgimislehel vähemalt üks kord 3 tunni jooksul.