Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise tingimused ja kord

§ 66. Patsiendikaardi kanded

(1) Patsiendikaarti kantakse patsiendi saabumise viis: tuli ise, toodi kiirabiga, saatekirja olemasolu. (2) Patsiendikaarti kantakse saatediagnoos. (3) Patsiendikaarti kantakse patsiendi järgmised andmed: 1) ees- ja perekonnanimi; 2) sugu; 3) vanus, isikukood; 4) 5) elukoht, telefoninumber; 6) perearsti ees- ja perekonnanimi; 7) kaasasolevad isiklikud esemed ja dokumendid: võtmed, proteesid, raha, pass, pensionitunnistus, juhiluba ja muud, lisades kaarti kande, kas kiirabibrigaad andis nimetatud esemed ja dokumendid üle valvearstile või tagastas patsiendile. RTL 2010 14 272 13290007 2010-04-01 (4) Patsiendikaarti kantakse patsiendi kaebused, anamnees. (5) Patsiendikaarti kantakse esialgselt diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi. (6) Terviseseisundi hindamisel tehakse patsiendikaardis sellekohasesse ruutu kanne S1, S2, S3 ja nii edasi, kusjuures S näitab patsiendi staatust jälgimishetkel ning number seisundi jälgimise korda. Kanne tehakse patsiendi seisundist lähtuvalt, valides näitaja järgmisest loetelust: 1) teadvus: selge, desorienteeritud, äratatav, koomas; 2) pupillid: normis, kitsad, laiad, diferents; 3) kops parem: puhas, nõrgem, räginad, kiuned; 4) kops vasak: puhas, nõrgem, räginad, kiuned; 5) hingamine: normis, hüperventilatsioon, hüpoventilatsioon, ei hinga, ei hoia hingamisteid lahti; 6) kõht: normis, iiveldus, peritoneaalärritusnähud, valu (ülakõhus, alakõhus; paremal, vasemal), pinge, peristaltika normis, peristaltika elavnenud, peristaltika puudub, kõht esilevõlvunud; 7) nahk: normis, lööve, soe, jahe, niiske, kuiv, kahvatu, punetav. (7) Patsiendikaarti kantakse arsti märkused ja lisateave. (8) Patsiendikaarti kantakse isiku hügieeniseisund ja tehtud sellekohased toimingud: 1) pedikuloos, sügelised; 2) pesemine: üleni, osaline. (9) Sõltuvalt patsiendi terviseseisundist kantakse patsiendikaarti kellaajaliselt järgmised andmed: 1) pulss; 2) pulsi frekvents; 3) südame rütm; 4) saturatsioon – SpO2%; 5) ventilatsiooni režiim: spontaanne hingamine, abistav hingamine, intubeeritud; 6) vererõhk: diastoolne, süstoolne (mmHg); 7) temperatuur (Celsiuse järgi); 8) diurees; 9) faeces, okse; 10) staatuse jälgimishetk ja jälgimiskord S1, S2, S3 jne; 11) märked, mis kantakse tabeli vastavatesse lahtritesse, kus ANR tähistab analüüsi koos selle järjekorranumbriga (näiteks A 1, A2 jne); UNR tähistab tehtud uuringut koos selle järjekorranumbriga (näiteks U1, U2 jne); PNR tähistab protseduuri koos selle järjekorranumbriga (näiteks P1, P2 jne); KNR tähistab konsultatsiooni koos selle järjekorranumbriga (näiteks K 1, K2 jne) ning RNR tähistab ravimi manustamist koos selle järjekorranumbriga (näiteks R1, R2 jne). (10) Patsiendikaardile kantakse kooskõlas käesoleva paragrahvi lõike 9 punktis 11 toodud lühenditega järgmised andmed: 1) analüüside nimetused ja vastusotsused; 2) uuringute nimetused, lisades nende tegija nime, registreerimiskoodi ja allkirja; 3) protseduuride nimetused, lisades nende tegija nime, registreerimiskoodi ja allkirja; 4) konsultatsioonid, lokaalne leid; 5) manustatud ravimpreparaadi nimetus, toimeaine nimetus, ravimi vorm, ühekordne annus, koguannus või muud ravialased korraldused, lisades korraldaja nime. (11) Patsiendikaardile kantakse täpsustatud ja lõpliku diagnoosi nimetus ja kood RHK-10 järgi patsiendi lahkumisel osakonnast. (12) Patsiendikaardile kantakse kellaajaliselt otsus, kas patsient: 1) vajab haiglaravi; 2) ei vaja haiglaravi; 3) vajab jälgimist. (13) Patsiendikaardile kantakse kellaajaliselt, kas patsient: 1) viidi haigla osakonda, lisades osakonna nimetuse, haigusloo numbri; 2) viidi teise haiglasse, lisades haigla nimetuse; 3) lubati koju; 4) suri. (14) Patsiendikaardile kantakse arsti ees- ja perekonnanimi, registreerimiskood ning allkiri. (15) Patsiendikaardile kantakse õe ees- ja perekonnanimi, registreerimiskood ning allkiri.