Verordnung über die Besatzung und über die Befähigungen der Besatzung von Fahrzeugen in der Binnenschifffahrt

Anhang 1 zu Anlage 6a Muster des Antragsformulars

(Fundstelle: BGBl. 2023 II Nr. 105, 19 - 21) Muster des Antragsformulars Antrag auf Zulassung nach § 24 Abs. 2 der Binnenschiffspersonalverordnung (BinSchPersV) und § 5 Abs. 1 der Rheinschiffspersonaleinführungsverordnung (RheinSchPersEV) Hiermit beantrage ich die ☐ | Erstmalige Zulassung nach § 24 Abs. 2 BinSchPersV und § 5 Abs. 1 RheinSchPersEV ☐ | Zulassungs-Verlängerung nach § 24 Abs. 2 BinSchPersV und § 5 Abs. 1 RheinSchPersEV Hinweis: Für die Zulassungs-Verlängerung sind nur am Ende des Formblattes die Erklärungen und Nachweise nach 2.1 und 2.2 beizufügen. Titel, Vorname, Name Geburtsdatum Dienstanschrift Einrichtung Straße PLZ, Ort Telefon | Telefax | E-Mail Privatanschrift (freiwillige Angabe) Straße PLZ, Ort Nr. | Angaben/Nachweise gem. Abschnitt 1 der Anlage 6a zu § 24 Abs. 2 BinSchPersV | Angaben | Beleg; Seitenzahl der Anlage 1.1 | Zeitpunkt der Approbation | Datum: 1.2 | Erwerb der Gebietsbezeichnung „Arbeitsmedizin“ | Datum: oder Erwerb der Zusatzbezeichnung „Betriebsmedizin“ | Datum: Seit wann sind Sie arbeitsmedizinisch tätig? | Datum: 1.3 | Verkehrsmedizinische Erfahrungen Betriebsarztfunktion in Logistikbetrieben oder Verkehrsmedizinische Untersuchungen: – welche?; – Anzahl pro Jahr 1.4 | Teilnahme an von Ärztekammern anerkannten verkehrsmedizinischen Fortbildungen im Umfang von mindestens 15 Fortbildungspunkten/Lerneinheiten, innerhalb von 60 Monaten vor dem Antrag auf Erteilung der Zulassung 1.5 | Teilnahme am Seminar „Arbeitsmedizinische Untersuchungen nach dem Verkehrsrecht in der Binnenschifffahrt“ der BG Verkehr | Datum: 1.6 | Arbeitsplatzkenntnisse in der Binnenschifffahrt Bescheinigung über Mitfahrt an Deck/im Steuerstand, Maschinenraum als Hospitant | Datum: oder Bescheinigung über vier betriebsärztliche Schiffsbegehungen (Binnen-, Küstenschiff) 1.7 | Apparative und räumliche Voraussetzungen für die Durchführung der Untersuchungen nach §§ 21, 22 BinSchPersV und §§ 4.01, 4.02 RheinSchPersV Räumliche Größe der Praxis in qm Ich verfüge über ein Sehtestgerät • Fabrikat/Hersteller • Typ • Baujahr mit den Untersuchungsmöglichkeiten • Sehschärfe Ferne • Dämmerungssehvermögen • Stereosehen • Farbsinn nach ISHIHARA Anzahl der prüfbaren Farbtafeln: Ich verfüge über ein Perimeter, das die Anforderungen nach CESNI erfüllt • Fabrikat/Hersteller • Typ • Baujahr Farbunterscheidungsvermögen • Farbtafeln nach ISHIHARA vorhanden? Anzahl der prüfbaren Tafeln: • Velhagen-Test vorhanden? • Alternativ: anderer Farbtest vorhanden? Falls ja, welcher? Gehöruntersuchung Ich verfüge über eine Hörprüfkabine gem. DIN EN ISO 8253-1 Über welche Audiometrie-Einrichtung, die die Norm nach ISO-8253-1:2010 erfüllt, verfügen Sie? • Fabrikat/Hersteller • Typ • Baujahr Nr. | Angaben/Nachweise gem. Abschnitt 2 der Anlage 6a zu § 24 Abs. 2 BinSchPersV | Angaben | Beleg; Seitenzahl der Anlage 1 bis 2.1.3 | Erklärung über das Fortbestehen der formalen und technischen Voraussetzungen zur Zulassungs- Verlängerung nach § 24 Abs. 2 i. V. m. Anlage 6a der BinSchPersV Ich erkläre, dass meine Approbation weiter uneingeschränkte Gültigkeit hat, ich zum Führen der Facharztbezeichnung Arbeitsmedizin/der Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin weiterhin berechtigt bin und sich im Vergleich zum ersten Antrag der Zulassung nach § 24 Abs. 2 BinSchPersV und § 5 Abs. 1 RheinSchPersEV keine Änderungen meiner apparativen, personellen oder räumlichen Ausstattung ergeben haben. Der nach §§ 21, 22 BinSchPersV und §§ 4.01, 4.02 RheinSchPersV erforderliche Untersuchungsumfang kann von mir weiterhin uneingeschränkt geleistet werden. Ort, Datum Stempel/ Unterschrift 2.2 | Teilnahme am Seminar „Arbeitsmedizinische Untersuchungen nach dem Verkehrsrecht in der Binnenschifffahrt“ der BG Verkehr | Datum: 2.2 | Arbeitsplatzkenntnisse in der Binnenschifffahrt Mitfahrt an Deck/im Steuerstand, Maschinenraum als Hospitant | Datum: oder zwei betriebsärztliche Schiffsbegehungen | 1. 2. Im Verwaltungsverfahren zur Erteilung eines Befähigungszeugnisses in der Binnenschifffahrt werden von der Generaldirektion Wasserstraßen und Schifffahrt (GDWS) ausschließlich Tauglichkeitsnachweise von zugelassenen Ärztinnen/Ärzten akzeptiert. Die Liste der zugelassenen Ärztinnen/Ärzte wird regelmäßig aktualisiert und auf Grundlage des § 24 Abs. 3 BinSchPersV im Internet unter www.bg-verkehr.de und auf den Internetseiten der GWDS veröffentlicht. Hiermit bestätige ich die Vollständigkeit und Richtigkeit der oben gemachten Angaben. (Ort, Datum) (Stempel, Unterschrift) Hinweis auf ein Auskunftsrecht der Betroffenen: Sie sind gemäß Artikel 15 DSGVO jederzeit berechtigt, gegenüber der verantwortlichen Stelle um umfangreiche Auskunftserteilung zu den zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu ersuchen. Gemäß Artikel 17 DGSVO können Sie jederzeit gegenüber der verantwortlichen Stelle die Berichtigung, Löschung und Sperrung einzelner personenbezogener Daten verlangen. __________