Règlement grand-ducal du 14 janvier 2013 fixant la procédure à suivre pour obtenir l’autorisation d’exercer les professions de médecin, de médecin-dentiste, de médecin-vétérinaire et de pharmacien.

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Notre Ministre de la Santé est chargé de l’exécution du présent règlement qui sera publié au Mémorial. DEMANDE D’AUTORISATION D’EXERCER MÉDECIN-GÉNÉRALISTE, MÉDECIN-SPÉCIALISTE, MÉDECIN-DENTISTE, MÉDECIN-DENTISTE SPÉCIALISTE, MÉDECIN-VÉTÉRINAIRE, PHARMACIEN IDENTITÉ DU DEMANDEUR Nom : Prénom : Lieu de naissance : Date de naissance : Nationalité : Adresse domicile : Nº : Code postal : Localité : Pays : Tél. privé : Fax privé : Adresse professionnelle : Nº : Code postal : Localité : Date d’établissement : Tél. professionnel : Fax professionnel : GSM : E-mail : Adresse pour courrier : domicile professionnelle PROFESSION Médecin-généraliste Médecin-spécialiste Médecin-dentiste Médecin-dentiste spécialiste Médecin-vétérinaire Pharmacien SPÉCIALITÉS EN MÉDECINE Anesthésiologie Médecine nucléaire Allergologie Médecine physique et réadaptation Anatomie pathologique Médecine tropicale Biologie clinique Microbiologie-bactériologie Cardiologie Néphrologie Chimie biologique Neurochirurgie Chirurgie dentaire, orale et maxillo-faciale Neurologie Chirurgie des vaisseaux Neurophysiologie clinique Chirurgie plastique Neuropsychiatrie Chirurgie gastro-entérologique Oncologie médicale Chirurgie générale Ophtalmologie Chirurgie maxillo-faciale Orthopédie Chirurgie pédiatrique Oto-rhino-laryngologie Chirurgie thoracique Pédiatrie Dermatologie Pharmacologie Dermato-vénéréologie Pneumologie Endocrinologie Psychiatrie Gastro-entérologie Psychiatrie infantile Gériatrie Radiodiagnostic Gynécologie et obstétrique Radiologie Hématologie biologique Radiothérapie Hématologie générale Rhumatologie Immunologie Santé publique et médecine sociale Maladies contagieuses Stomatologie Médecine génétique Traumatologie et médecine d’urgence Médecine interne Urologie Médecine du travail Vénérologie SPÉCIALITÉS EN MÉDECINE DENTAIRE Orthodontie Chirurgie buccale 1 - ÉTUDES ÉTUDES PRIMAIRES, SECONDAIRES Nom de l’établissement Durée des études Diplôme ou certificat obtenu de à ÉTUDES SUPÉRIEURES Nom de l’université Durée des études Diplôme ou certificat obtenu de à PERIODES DE FORMATION DE SPECIALISATION, RESP. FORMATION SPECIFIQUE EN MEDECINE GENERALE (uniquement médecins et médecins-dentistes) Nom de l’université Durée des études Diplôme ou certificat obtenu de à 2 - FORMATION CONTINUE 3 - EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE Indiquez avec précision votre exercice professionnel antérieur. 4 - ÉTABLISSEMENT LÉGAL DANS UN OU PLUSIEURS ETATS MEMBRES DE L’UNION EUROPÉENNE Êtes-vous légalement établi(e) dans un autre Etat membre de l’Union européenne pour exercer la profession de médecin, de médecin-dentiste, de médecin-vétérinaire ou de pharmacien Oui Non Si Oui, Indiquez la profession exercée1 dans l’Etat membre où vous êtes établi(e) :2 Faites-vous partie d’un ordre professionnel ou d’un organisme équivalent ? 3 Oui Non Si Oui, Indiquez lequel, les coordonnées correspondantes et votre numéro de registre. Disposez-vous d’une couverture d’assurance ou d’autres moyens de protection personnelle ou collective concernant la responsabilité professionnelle découlant de l’exercice de votre profession?1 Oui Non Commentaires éventuels : 5 - CONNAISSANCES LINGUISTIQUES Indiquez votre niveau de connaissance de la manière suivante : 0 = pas de notions 1 = élémentaire, scolaire 2 = connaissance pratique suffisante 3 = approfondie 4 = excellente Langue maternelle Langue Expression orale Expression écrite Lecture Compréhension luxembourgeoise française allemande Autre(s) 6 - HONORABILITE PROFESSIONNELLE Est-ce que vous faites l’objet d’une suspension ou d’une interdiction d’exercice de la profession en raison d’une faute professionnelle ou d’une infraction pénale ? Oui Non Si Oui, expliquez : 7 - AUTRES OBSERVATIONS Par la présente j’affirme sur l’honneur que les informations fournies sont sincères, véritables et complètes le (Lieu) (Date) (Signature) 1 Veuillez indiquer l’intitulé de la profession dans la langue de l’Etat membre où vous êtes établi(e), ainsi que dans la langue de l’Etat membre d’accueil ou, subsidiairement, en anglais, français ou allemand 2 Dans le cas d’établissement multiple, veuillez compléter les informations correspondant à chacun des Etats membres d’établissement 3 Dans le cas d’établissement multiple, veuillez compléter les informations correspondant à chacun des Etats membres d’établissement. 1 Veuillez indiquer l’intitulé de la profession dans la langue de l’Etat membre où vous êtes établi(e), ainsi que dans la langue de l’Etat membre d’accueil ou, subsidiairement, en anglais, français ou allemand