Jura · 410.726 · ordinance
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1 Le tarif des prestations médico-dentaires fournies dans le cadre du service dentaire scolaire est fixé en fonction d’un système de valeur de point. 2 La liste des prestations et la valeur en point de ces dernières sont arrêtées dans l’annexe à la présente ordonnance.
Le Gouvernement fixe par voie d’arrêté la valeur du point.
L’ordonnance du 6 décembre 1978 fixant le tarif pour les soins dentaires scolaires est abrogée.
La présente ordonnance entre en vigueur le 1er août 1994. Delémont, le 5 juillet 1994 AU NOM DU GOUVERNEMENT DE LA REPUBLIQUE ET CANTON DU JURA Le président : Jean-Pierre Beuret Le chancelier : Sigismond Jacquod 1) RSJU 410.72 Annexe Tarif des prestations médico-dentaires fournies dans le cadre du service dentaire scolaire PRESTATIONS GENERALES Diagnostic chez les écoliers et adolescents 4006 Triage à l'école, y compris la collaboration de l'assistante dentaire par ¼ h 23 Indemnité de déplacement selon chiffre 4035 4007 Triage au cabinet, y compris la collaboration de l'assistante dentaire par ¼ h 26 4008 Examen collectif des écoliers au cabinet (jusqu'à 12 écoliers par heure), y compris le devis et la note d'honoraires détaillée 8,5 4009 Premier diagnostic individuel chez l'écolier dans le cadre du service dentaire scolaire 14 Comprend : contrôle clinique de la carie, examen de la denture, examen de l'hygiène buccale, examen rapide de l'état d'orthopédie dento-faciale. 4010 Diagnostic individuel chez l'écolier dans le cadre du service dentaire scolaire, dernière consultation à moins de 12 mois 9,5 Information du patient 4011 Instruction et information du patient sur les conséquences d'interventions dentaires 15 Est applicable pour la couverture juridique des problèmes médicolégaux, par exemple lors d'une extraction d'une dent de sagesse en malposition (fracture du maxillaire/lésion d'un nerf). Pas applicable pour des informations usuelles périodiques. 4012 Information/discussion avec le patient/les parents 21 Ne peut pas être cumulé avec le chiffre 4011 dans la même séance. Comprend l'orientation du patient/des parents sur le mode et l'évolution du traitement, les matériaux pour les restaurations, etc. Discussion sur l'état d'orthopédie dento-faciale, voir chapitre XI. Certificat, rapport 4043 Rapport détaillé sur le diagnostic et le plan de traitement 32 Ce chiffre n'est applicable que si le rapport est demandé explicitement, sinon chiffre 4044 4044 Rapport intermédiaire, rapport complémentaire ou certificat final 24 4045 Etablissement d'une brève attestation pour l'assurance facultative des frais de traitement dentaire ou attestation spéciale pour soins dentaires scolaires 11 Radiographies, interprétation incluse et photographies 4050 Radiographie dentaire ou occlusale 5,5 4051 Téléradiographie ou radiographie crânienne, analyse et relevé 45 voir chiffres 4808 et 4809 4052 Tomographie partielle, par exemple articulation temporomandibulaire ou maxillaire inférieur latéral, séparé 35 4053 Radiographie panoramique d'un maxillaire ou d'une moitié, status x par exemple 35 4054 Orthopantomographie, radiographie panoramique 45 4055 Orthopantomographie de coïncidence 75 4056 Radiographie palmaire, interprétation comprise 16 4057 Frais relatifs à la reproduction de radiographies 10 4058 Photographie extra-orale ou intraorale ou photographie d'un modèle, par prise de vue 3 Les divers réglages de l'appareil pour la photographie du même sujet sont comptés comme photographie unique. Anesthésies Les honoraires d'une anesthésie générale effectuée dans le cabinet par les soins d'un anesthésiste se facturent selon entente avec les assureurs. 4065 Anesthésie par infiltration 11 Six anesthésies au maximum sont admises par séance. Le spray au chlorure d'éthyle ou l'anesthésie de surface sont compris dans les prestations pour les injections, les extractions ou les incisions. Un éventuel pré-anesthésique est inclus. Les anesthésies tronculaires comprennent : Tuber, Foramen palat.; Foramen infrarorb.; Foramen incisiv.; Foramen mandib. ou mentale; des deux côtés chacun. Les anesthésies terminales nécessaires en complément aux anesthésies tronculaires sont incluses. Plusieurs anesthésies terminales dans le même quadrant sont considérées comme une seule anesthésie. 4066 Anesthésie au protoxyde d'azote, par séance 22 Divers 4090 Empreinte du maxillaire au moyen d'un porte-empreinte confectionné pour modèles d'étude ou de documentation 12 4091 Test de vitalité, une à six dents 2,5 4092 Test de vitalité par maxillaire, sept dents et plus 7,5 4093 Désensibilisation de collets hypersensibles, par dent 3,5 4094 Pose de la digue de caoutchouc, jusqu'à trois dents 6,5 4095 Pose de la digue de caoutchouc, quatre dents ou plus 11 4096 Petites retouches à la meulette, imprégnation incluse, par dent ou par slice 7 PROPHYLAXIE Diagnostic, hygiène buco-dentaire, conseils et motivation 4100 Anamnèse, instruction et motivation de l'hygiène bucco-dentaire par 5 min. 9 Anamnèse de l'hygiène bucco-dentaire, de la carie, de l'alimentation, de l'état parodontal et de la fluoration. Consultation et éventuellement motivation du patient. Démonstration et exercice des techniques de nettoyage. 4101 Coloration de la plaque, par sextant 2 Prophylaxie par fluoration 4107 Application de gelée fluorée ou de solution fluorée à 1 %, par maxillaire 3 4108 Application de laque fluorée, jusqu'à quatre dents 7,5 Elimination de la plaque comprise 4109 Application de laque fluorée, plus de quatre dents 12 Elimination de la plaque comprise Traitement par l'hygiéniste dentaire / l'assistante en prophylaxie 4111 Traitement par l'hygiéniste dentaire par 5 min. 3,5 4112 Traitement par l'assistante en prophylaxie par 5 min. 2,5 Ce chiffre s'applique également pour les prestations effectuées par l'assistante en prophylaxie pour personnes âgées et l'assistante dentaire avec diplôme SSO Prophylaxie de groupe Prophylaxie de groupe à l'école/dans un home/au cabinet 4113 Par le médecin-dentiste par ¼ h 23 4114 Par l'hygiéniste dentaire par ¼ h 9,5 4115 Par l'assistante pour soins dentaires scolaires, l'assistante avec diplôme SSO, l'assistante en prophylaxie et l'assistante en prophylaxie pour personnes âgées par ¼ h 5 Conférence de prophylaxie, préparation et matériel inclus 4116 Par le médecin-dentiste par ¼ h 26 4117 Par l'hygiéniste dentaire par ¼ h 12 4118 Par l'assistante pour soins dentaires scolaires, l'assistante avec diplôme SSO, l'assistante en prophylaxie et l'assistante en prophylaxie pour personnes âgées par ¼ h 6,5 Traitement parodontal conservateur 4125 Elimination de la plaque et des colorations dentaires, détartrage sus- et sous-gingival, mécanique et manuel par 5 min. 9 4126 Curetage sous-gingival systématique et polissage radiculaire (Deepscaling) par 5 min. 9 Traitement parodontal chirurgical 4146 Traitement d'un abcès parodontal par curetage, médicament, rinçage de la plaie et drain compris 35 Incision simple d'un abcès voir chiffre 4227 4147 Traitement postopératoire, après intervention parodontale, toilette de la plaie, nettoyage des dents intéressées et év. changement du pansement compris 32 Attelles parodontales 4150 Fixation au moyen de techniques de mordançage, par espace interdentaire 40 4151 Insertion d'éléments auxiliaires par le médecin-dentiste dans une attelle en résine acrylique, par espace interdentaire 16 Par exemple : Splint Grid, Splint Bar, Faden, etc. 4152 Ablation d'une attelle interdentaire collée, par espace interdentaire 15 CHIRURGIE Extractions 4200 Extraction dent permanente à une racine ou dent de lait 8,5 Suture, voir chiffre 4295 4201 Extraction, dent à plusieurs racines 14 Suture, voir chiffre 4295 4202 Extraction avec séparation radiculaire 39 Suture, voir chiffre 4295 4203 Extraction avec volet 65 4204 Extraction avec volet et séparation radiculaire 90 4206 Extraction chirurgicale d'une dent incluse sans fractionnement de la dent 83 4207 Extraction chirurgicale d'une dent incluse avec fractionnement de la dent 116 4208 Prélèvement d'un germe dentaire pour transplantation 116 4209 Elimination d'une dent de lait incluse 26 Interventions chirurgicales sur les tissus mous 4210 Excision d'un capuchon muqueux, de papilles ou autres petites excisions 14 4211 Biopsie 14 4212 Traitement de la muqueuse 11 4217 Ablation d'un corps étranger dans les tissus mous 74 4218 Excision de brides, de freins labiaux, jugaux ou linguaux 35 4227 Incision d'un abcès, y compris drainage 21 Interventions chirurgicales sur l'os 4230 Trépanation au niveau de l'apex 12 4231 Résection apicale, par racine 77 Curetage péri-apicale inclus 4232 Chaque résection apicale additionnelle dans la même ouverture 56 Curetage péri-apicale inclus 4233 Résection apicale avec obturation rétrograde, par racine 132 4234 Chaque résection apicale additionnelle avec obturation rétrograde dans la même ouverture, par résection 96 Chiffres 4235-4238 une éventuelle avulsion simultanée d'une dent concernée selon chiffres 4200-4202. L'avulsion simultanée d'une dent incluse peut être facturée selon chiffres 4206/4207. 4235 Cystectomie sans remplissage de la cavité osseuse 99 4236 Cystectomie avec remplissage de la cavité osseuse 115 - Diamètre plus grand que 1 cm. - Les frais de matériel osseux sont facturés séparément. 4237 Cystectomie intéressant la cavité buccale 110 4238 Cystectomie intéressant la fosse nasale ou le sinus maxillaire ou kyste étendu du maxillaire inférieur empiétant sur le ramus ascendens ou corpus mandibulae 145 4239 Insertion d'un obturateur, empreinte comprise 34 4240 Ajustage de l'obturateur 23 Traumatologie Traitement de la muqueuse lacérée par accident selon chiffre 4217 4270 Réimplantation ou repositionnement d'une dent sans traitement radiculaire, sans attelle 11 Attelles 4281 Attelle en matière synthétique autopolymérisante confectionnée en bouche, par quadrant 43 4282 Attelle en matière synthétique ou attelle coulée, cimentée aux dents 101 4283 Ablation d'une attelle cimentée aux dents 68 4284 Ablation d'une attelle ligaturée 4285 Rescellement d'une attelle 56 Interventions diverses 4290 Contrôle de la plaie, y compris éventuellement enlèvement des sutures 12 4291 Traitement de la plaie, y compris éventuellement enlèvement des sutures 18 4293 Traitement d'une hémorragie secondaire 28 Comprend : deux sutures ainsi que la pose d'un drain ou d'un tampon. Ce chiffre s'applique avant tout aux patients traités aux anticoagulants. 4295 Sutures, par suture 4 Ne peut être facturé qu'avec les chiffres 4200, 4201, 4202, 4293 4297 Pansement 6,5 4298 Plaque de pansement 34 ENDODONTIE Coiffage et amputation, sans obturation provisoire Est également applicable pour les dents de lait 4400 Coiffage indirect 7,5 4401 Coiffage direct 10 4402 Amputation vitale 21 Amputation élevée de la pulpe = traitement radiculaire. 4403 Pansement de pâte dévitalisante 15 Traitement radiculaire en plusieurs séances, sans endométrie, sans obturation provisoire Extirpation de la pulpe et première préparation du canal, pansement compris 4410 1 canal 47 4411 2 canaux 60 4412 3 canaux et plus 75 Pansement dans le canal radiculaire, préparation comprise 4415 1 canal 33 4416 2 canaux 40 4417 3 canaux et plus 50 Obturation radiculaire après extirpation ou traitement de gangrène 4420 1 canal 46 4421 2 canaux 57 4422 3 canaux et plus 71 Traitement radiculaire en une séance, sans endométrie, sans obturation provisoire 4430 1 canal 59 4431 2 canaux 73 4432 3 canaux et plus 103 Traitement radiculaire en plusieurs séances, avec endométrie, sans obturation provisoire Sont considérées comme endométrie toutes les méthodes qui permettent l'ajustement exact de la longueur des instruments à canaux; soit à l'aide d'appareils de mesure électriques, soit à l'aide de moyens métriques Extirpation de la pulpe et première préparation du canal, pansement compris 4440 1 canal 52 4441 2 canaux 67 4442 3 canaux et plus 83 Pansement dans le canal radiculaire, préparation comprise 4450 1 canal 39 4451 2 canaux 48 4452 3 canaux et plus 59 Obturation radiculaire après extirpation ou traitement de gangrène 4455 1 canal 52 4456 2 canaux 64 4457 3 canaux et plus 80 Traitement radiculaire en une séance, avec endométrie, sans obturation provisoire 4460 1 canal 76 4461 2 canaux 101 4462 3 canaux et plus 138 Révisions 4465 Révision compliquée et élimination de corps étrangers du canal radiculaire par 5 min. 9 Blanchiment des dents 4470 Blanchiment par dent et séance 32 Trois séances par dent au maximum TRAITEMENT DENTAIRE CONSERVATEUR Obturation provisoire Est également applicable pour les dents de lait 4500 Obturation provisoire 11 4501 Obturation au ciment une face 10 4502 Obturation au ciment plusieurs faces 18 4503 Ciment au "verre ionomère" 25 Obturations à l'amalgame, sans fond de cavité ni polissage Si plusieurs obturations sont réalisées au cours de la même séance, l'obturation taxée le plus haut est considérée comme première obturation 4505 Amalgame à une face 24 4506 Chaque amalgame suivant au cours de la même séance 11 4507 Sur prémolaire, à deux faces 36 4508 Chaque amalgame suivant au cours de la même séance 23 4509 Sur molaire, à deux faces 39 4510 Chaque amalgame suivant au cours de la même séance 26 4511 Sur prémolaire, à trois faces 45 4512 Chaque amalgame suivant au cours de la même séance 32 4513 Sur molaire, à trois faces 53 4514 Chaque amalgame suivant au cours de la même séance 40 Reconstitutions en amalgame comme moignons de couronne, voir chiffre 4752. 4515 Reconstitution des cuspides en amalgame, sur prémolaire, un cuspide 55 4516 Chaque reconstitution suivante au cours de la même séance 42 4517 Reconstitution des cuspides en amalgame, sur prémolaire, deux cuspides 62 4518 Chaque reconstitution suivante au cours de la même séance 49 4519 Reconstitution des cuspides en amalgame, sur molaire, un ou deux cuspides 60 4520 Chaque reconstitution suivante au cours de la même séance 47 4521 Reconstitution des cuspides en amalgame, sur molaire, trois ou quatre cuspides 81 4522 Chaque reconstitution suivante au cours de la même séance 68 Obturations à l'amalgame des dents de lait, y compris fond de cavité et polissage Si plusieurs obturations sont réalisées au cours de la même séance, l'obturation taxée le plus haut est considérée comme première obturation 4523 Amalgame à une face 24 4524 Chaque amalgame suivant au cours de la même séance 11 4525 Sur molaire de lait, à deux faces 36 4526 Chaque amalgame suivant au cours de la même séance 23 4527 Sur molaire de lait, à trois faces 45 4528 Chaque amalgame suivant au cours de la même séance 32 4529 Obturation avec anneau, sur molaire de lait 55 Polissage d'amalgames 4530 Amalgames à une ou deux faces 7 4531 Amalgames à trois ou plusieurs faces ainsi que les reconstitutions 12 4532 Polissage et remodelage d'obturations existantes, par obturation 4 Obturations en composite, sans "bonding", sans fond de cavité, polissage compris Si plusieurs obturations sont réalisées au cours de la même séance, l'obturation taxée le plus haut est considérée comme première obturation 4535 Composite à une face 35 4536 Chaque composite suivant au cours de la même séance 22 4537 Composite interdentaire, sur les dents antérieures 41 4538 Chaque composite suivant au cours de la même séance 28 4539 Reconstitution d'angle/reconstitution du bord incisif 49 4540 Chaque reconstitution suivante au cours de la même séance 36 En cas de reconstitution d'une couronne 2 x 4539 4541 Sur prémolaire, à deux faces 41 4542 Chaque composite suivant au cours de la même séance 28 4543 Sur molaire, à deux faces 52 4544 Chaque composite suivant au cours de la même séance 39 4545 Sur prémolaire, à trois faces 62 4546 Chaque composite suivant au cours de la même séance 49 4547 Sur molaire, à trois faces 67 4548 Chaque composite suivant au cours de la même séance 54 4549 Reconstitution en composite, sur prémolaire, un cuspide 60 4550 Chaque reconstitution suivante au cours de la même séance 48 4551 Reconstitution en composite, sur prémolaire, deux cuspides 69 4552 Chaque reconstitution suivante au cours de la même séance 56 4553 Reconstitution en composite, sur molaire, un ou deux cuspides 74 4554 Chaque reconstitution suivante au cours de la même séance 61 4555 Reconstitution en composite, sur molaire, trois ou quatre cuspides 82 4556 Chaque reconstitution suivante au cours de la même séance 69 Obturation en composite pour les dents de lait, y compris fond de cavité et polissage 4557 Composite à une face 28 4558 Chaque composite suivant au cours de la même séance 15 4559 Composite interdentaire, sur les dents antérieures 33 4560 Chaque composite suivant au cours de la même séance 20 4561 Composite sur molaire de lait, à deux faces 33 4562 Chaque composite suivant au cours de la même séance 20 4563 Composite sur molaire de lait, à trois faces 50 4564 Chaque composite suivant au cours de la même séance 37 Technique "Bond" et scellement 4580 Mordançage de l'émail et application du "sealer" 5,5 4581 Préparation dentinaire et application du "sealer" 4,5 4582 Scellement des fissures, par dent 8,5 4583 Scellement étendu des fissures, par dent 18 Fonds de cavité 4594 Fond de cavité au ciment 4,5 4595 "Liner", vernis 3 COURONNES ET PONTS Provisoires 4720 Coiffe de protection coulée 91 4721 Couronne acier préfabriquée 63 4722 Cape en aluminium 16 4723 Couronne en résine préfabriquée 24 ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE Les coûts du matériel sont compris. Diagnostic d'orthopédie dento-faciale et établissement d'un plan de traitement 4800 Première analyse et première consultation 30 - Uniquement pour des analyses et consultations d'orthopédie dento-faciale. - Chiffre 4000 ne peut être ajouté qu'en cas de prestations additionnelles relatives à ce chiffre. 4801 Anamnèse d'orthopédie dento-faciale anamnèse générale et particulière 15 4802 Constatation de l'état actuel, y compris l'hygiène buccale 15 - Etat clinique général - Etat clinique particulier, extra- et intra-oral 4803 Analyse fonctionnelle 11 Lèvres, langue, joues, musculature, articulation temporomandibulaire. 4804 Diagnostic de la coopération 11 Certificats, rapports, expertise-conseil, radiographies, empreintes, photographies et enregistrement de l'occlusion voir "prestations générales" chiffres 4000 et suivants. 4805 Entretien avec patient et parents 46 4806 Analyse de la place 42 4807 Confection d'un set-up diagnostique 76 4808 Relevé de la téléradiographie pour l'appréciation de l'AI, mesure des angles comprise 45 Ne doit pas être cumulée avec chiffre 4809 4809 Analyse céphalométrique compliquée 62 Ne doit pas être cumulé avec chiffre 4808 4810 Conception des appareils amovibles et fixes 36 Ne peut être facturé qu'une fois par type d'appareil 4811 Instruction du patient et des parents 17 Ne peut être facturée qu'une fois par appareil. Exception : modifications importantes de l'appareil nécessitant une nouvelle instruction Appareils amovibles 4815 Plaque avec vis et éléments "activables" 79 4816 Plaque de contention, y compris déligature de l'arc 75 4817 Appareillage bimaxillaire (activateur, "Fränkel", "Bionateur", etc.), y compris meulage 132 4818 Gouttière de surélévation 79 4819 Positionneur individuel 63 4820 Plaque vestibulaire individuelle 61 4821 Plan incliné confectionné en bouche 57 4822 Fronde crânio-mentonnière individuelle 54 4823 Fronde crânio-mentonnière préfabriquée 52 4824 Traction extra orale, TEO Headgear, bagues non comprises 56 4825 "TEO (Headgear) inversée" (Hickam) 68 4826 "TEO (Headgear) inversée" (Delaire) 88 Appareils fixes 4830 Séparation, enlèvement de la ligature comprise, par espace interdentaire 6 4832 Soudage ou brasage d'éléments auxiliaires sur bagues, base à filet ou arcs, par élément auxiliaire 8,5 4833 Ajustage et scellement d'une bague, nettoyage et séparation compris 40 4834 "Bonding" direct ou indirect d'un bracket ou d'un élément auxiliaire, par bracket ou par élément auxiliaire, nettoyage et mordançage inclus 13 Le bracket en céramique n'est pas pris en charge par l'assurance 4835 Arc lingual ou palatin adapté en bouche 53 Bagues voir chiffre 4833 4836 Arc lingual ou palatin confectionné au laboratoire 83 - Les prestations du technicien dentiste sont à facturer séparément. - Bagues voir chiffre 4833. 4837 "Lip-bumper" 30 Bagues voir chiffre 4833 4838 Arc d'expansion 44 - Bagues voir chiffre 4833. - La confection au laboratoire ne peut être facturée. 4839 Arc de nivellement, déligature et ligature de l'arc comprises 39 Twistflex, Nitinol, etc. 4840 Arc rond préfabriqué ou individualisé, déligature et ligature de l'arc comprises 45 4841 Arc à section rectangulaire préfabriqué ou individualisé, déligature et ligature de l'arc comprises 47 4842 Arc rond avec au moins trois boucles (loops), déligature et ligature de l'arc comprises 85 4843 Arc à section rectangulaire simple avec courbures de 1er, 2ème et 3ème rang et d'éventuelles soudures, déligature et ligature de l'arc comprises 63 4844 Arc de torsion selon Begg avec ressorts auxiliaires, déligature et ligature de l'arc comprises 97 4845 Arc à section rectangulaire avec boucles (loops), déligature et ligature de l'arc comprises 93 4846 Arc à segments pour ouverture ou fermeture d'espaces, déligature et ligature de l'arc comprises 40 - Bagues voir chiffre 4833. - Ce chiffre est également applicable pour la facturation d'arcs à segments selon Brewston et appareils similaires. 4847 Garde-espace 32 - Bagues voir chiffre 4833. - La confection au laboratoire ne peut être facturée. 4848 Elément de rétention en fil métallique collé, fabriqué en bouche 53 4849 Elément de rétention en fil métallique collé, fabriqué au laboratoire 70 4850 "Spring retainer" 64 4851 Appareil pour expansion forcée 128 - Bagues d'ancrage voir chiffre 4833. - Les prestations du technicien dentiste sont à facturer séparément. 4852 Appareil pour expansion forcée collée 82 4853 Appareil "Herbst" 174 Contrôles, modifications, réparations 4860 Séance de contrôle avec appréciation simple de l'évolution du traitement 14 Par exemple : Criss Cross, mesure de l'interstice, etc. 4861 Contrôle d'orthopédie dento-faciale, travaux de révisions 23 - Remplacement d'une boucle élastique (p. ex. Alastic), activation des ressors, crochets, éléments de rétention, etc. - Meulage de dents de lait ou extraction d'une dent de lait ébranlée et résorbée. 4862 Pose et dépose d'un arc ou d'un arc partiel existant, modifications éventuelles comprises 30 4863 Réparations et modifications sans empreinte (p. ex. mise en place d'un ressort ou d'un élément, fabrication comprise) 24 4864 Réparations et modifications avec empreinte 56 4865 Rebasage direct d'un appareil amovible 49 4866 Adjonction ou activation d'un plan de protrusion 57 4867 Activation ou désactivation d'un appareil bi-maxillaire directement sur le patient 91 4868 Activation ou désactivation d'un appareil au laboratoire 66 4869 Rescellement d'une bague existante 25 4870 Recollage d'un bracket ou élément auxiliaire, nettoyage et mordançage compris 24 4871 Enlèvement d'une bague ou d'un élément collé 6 Traitement orthopédique précoce des fentes labio-maxillopalatines Consultation avec un logopédiste voir concertations chapitre I. 4880 Moulage chez les petits enfants 68 4881 Porte-empreinte individuel (lèvre-palais-fente palatinale) 36 4882 Plaque rebasée avec résine molle 101 4883 Contrôle de la plaque, petites réparations comprises 45 4884 Ajustage d'un bandeau extra-buccal 29 Cerclage chirurgical d'une dent incluse 4890 Cerclage chirurgical d'une dent incluse avec élément auxiliaire collé 140 4891 Dent supplémentaire avec la même incision 106 AUTRES PRESTATIONS Les prestations non mentionnées dans la présente annexe sont calculées selon le tarif dentaire général applicable à l'assurance-accidents obligatoire en appliquant la valeur du point valable pour les soins dentaires scolaires.