1) Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 61 Abs. 2, die zur Umsetzung des ärztlichen Auftrages oder der ärztlichen Anordnung nach Art. 62 notwendig sind (Bedarfsermittlung), erfolgt durch eine Pflegefachfrau (Art. 66 Abs. 1 Bst. i) in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist umgehend dem Arzt zur Kenntnisnahme zuzustellen, welcher die Anordnung oder den Auftrag erteilt hat.
2) Ergibt die Bedarfsermittlung, dass Leistungen nach Anhang 4 Ziff. 5.2 notwendig sind, so wird für diese die ausdrückliche Zustimmung des Arztes benötigt. Erteilt dieser die ausdrückliche Zustimmung nicht, so ist die Bedarfsermittlung erneut durchzuführen. Die erneute Bedarfsermittlung erfolgt unter ärztlicher Mitwirkung, wenn der Arzt dies als notwendig erachtet.
3) Die Bedarfsermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten sowie die Abklärung des Umfeldes.
4) Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem Formular, das von den Leistungserbringern und den Kassen gemeinsam erarbeitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben.
5) Die Kasse kann verlangen, dass ihr diejenigen Elemente der Bedarfsermittlung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Art. 61 Abs. 2 betreffen.
6) Nach einer Verlängerung oder einer Erneuerung eines ärztlichen Auftrages oder einer ärztlichen Anordnung bedarf es einer neuen Bedarfsermittlung.
Art. 63a d) Bedarfsermittlung in Pflegeheimen
1) Die Bedarfsermittlung in Pflegeheimen muss sich auf ein Instrument stützen, das folgende Voraussetzungen erfüllt:
a) Es grenzt die Leistungen nach Art. 61 Abs. 2 von anderen Leistungen ab.
b) Es stützt sich auf die in Zeitstudien ermittelten tatsächlich erbrachten Leistungen; es gewährleistet, dass der Durchschnitt der tatsächlich erbrachten Leistungen in allen in den Zeitstudien untersuchten Fällen, die es einer Bedarfsstufe zuweist, innerhalb des Minutenbereichs dieser Bedarfsstufe liegt.
c) Die in den Zeitstudien ermittelte Varianz der tatsächlich erbrachten Pflegeleistungen gegenüber dem ausgewiesenen Pflegebedarf wird für jede Bedarfsstufe ausgewiesen.
2) Die Zeitstudien nach Abs. 1 Bst. b müssen:
a) auf einer einheitlichen, von Kassen und Leistungserbringern gemeinsam vereinbarten Methodik beruhen, die geeignet ist, eine Abgrenzung von Leistungen nach Art. 61 Abs. 2 von anderen Leistungen vorzunehmen;
b) für die Gesamtheit der vom Instrument betroffenen Patienten von Pflegeheimen ausreichend repräsentativ sein.
Art. 63b e) Kontrollverfahren
Das Kontrollverfahren dient der Überprüfung der Bedarfsermittlung sowie der Kontrolle der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen bei Leistungserbringern nach Art. 61 Abs. 1 Bst. a und b. Sieht die Bedarfsermittlung mehr als 60 Stunden pro Quartal vor, kann diese vom Vertrauensarzt (Art. 20 des Gesetzes) überprüft werden. Sieht sie weniger als 60 Stunden pro Quartal vor, so führt der Vertrauensarzt systematische Stichproben durch. Leistungserbringer und Kassen können weitere Regelungen des Kontrollverfahrens vereinbaren.
Art. 63c f) Abrechnung
1) Die Leistungen nach Art. 61 Abs. 2 der Pflegefachfrauen oder der Organisationen der Hauskrankenpflege müssen nach Art der Leistung in Rechnung gestellt werden.
2) Die Leistungen nach Art. 61 Abs. 2 der Pflegeheime müssen nach dem Pflegebedarf in Rechnung gestellt werden.
Art. 64 Krankentransporte
1) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für Krankentransporte durch zugelassene Krankentransportunternehmungen in einem den medizinischen Anforderungen des Falles entsprechenden Transportmittel, wenn:
a) solche Transporte medizinisch notwendig sind; und
b) der Gesundheitszustand des Patienten den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt.
2) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt unter den Voraussetzungen von Abs. 1 die Kosten für:
a) inländische Transporte in Einrichtungen des Gesundheitswesens, mit welchen Tarifvereinbarungen nach Art. 16c Abs. 7 des Gesetzes bestehen, und inländische Rücktransporte aus derartigen Einrichtungen;
b) ärztlich angeordnete inländische Transporte in die Praxis eines liechtensteinischen Arztes und inländische Rücktransporte aus derartigen Praxen;
c) inländische Transporte von einer Einrichtung des Gesundheitswesens nach Bst. a in eine andere derartige Einrichtung und inländische Rücktransporte aus derartigen Einrichtungen;
d) inländische Transporte in andere als die in Bst. a genannten Einrichtungen und inländische Rücktransporte aus derartigen Einrichtungen, sofern die Behandlung des Versicherten in der betreffenden Einrichtung nach Massgabe von Art. 18 Abs. 4 des Gesetzes aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Die Kasse kann sich die Notwendigkeit der Behandlung in der betreffenden Einrichtung ärztlich bestätigen lassen;
e) inländische Transporte in andere als die in Bst. b genannten Praxen und inländische Rücktransporte aus derartigen Praxen, sofern:
1. die Kosten für Leistungen nach Massgabe von Art. 18 Abs. 2a des Gesetzes übernommen werden; oder
2. die Behandlung des Versicherten in der betreffenden Praxis nach Massgabe von Art. 18 Abs. 4 des Gesetzes aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Die Kasse kann sich die Notwendigkeit der Behandlung in der betreffenden Praxis ärztlich bestätigen lassen.
3) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt unter den Voraussetzungen von Abs. 1 die Kosten bis höchstens 500 Franken pro Fall für:
a) Transporte vom Ausland in die in Abs. 2 Bst. a und d genannten Einrichtungen des Gesundheitswesens sowie die in Abs. 2 Bst. b genannten Arztpraxen;
b) Transporte im Ausland in die nächstliegend geeignete Einrichtung des Gesundheitswesens.
4) Als Inland im Sinne von Abs. 2 gelten neben dem Fürstentum Liechtenstein auch die Kantone St. Gallen und Graubünden sowie das Bundesland Vorarlberg.
5) Die Kosten für medizinisch notwendige Verlegungstransporte bei stationären Behandlungen, die nach dem Vergütungsmodell vom Typus DRG (Diagnosis Related Groups) oder vergleichbaren pauschalen Vergütungsmodellen vergütet werden, werden nicht nach Abs. 1 bis 3 übernommen.
Art. 64a Bescheide über die Zuerkennung von Leistungen
Die Kasse hat Bescheide über Anträge auf Zuerkennung von Leistungen binnen vier Wochen den betroffenen Versicherten mitzuteilen; der Erlass einer Verfügung nach Art. 27 Abs. 1 des Gesetzes bleibt vorbehalten.
Art. 65a b) Bedarfsplanung
1) Die Ärztekammer und der Kassenverband sind im Rahmen der Bedarfsplanung (Art. 16b Abs. 1 des Gesetzes) verpflichtet:
a) die Zahl der zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassenen Leistungserbringer sowie die Aufteilung in Grundversorger und Spezialärzte in einem Stellenplan zu erfassen;
b) die Art der Leistungserbringung in Stellenbeschreibungen festzuhalten; und
c) Mindestarbeitszeiten für die Erbringung von Leistungen in Teilzeit festzulegen.
2) Die konkrete Zuordnung einer Stelle zu einem Leistungserbringer erfolgt gemeinsam durch die Ärztekammer und den Kassenverband nach Art. 16b Abs. 6 des Gesetzes. Der Kassenverband hat der Regierung jährlich spätestens im März des Folgejahres einen Bericht über die Besetzung der genehmigten Stellen im vorangegangenen Kalenderjahr vorzulegen. Veränderungen im Berichtsjahr sind zu dokumentieren.
Art. 65b c) Verträge mit Leistungserbringern
1) In den schriftlichen Vertrag nach Art. 16d Abs. 1 des Gesetzes sind die Stellenbeschreibung sowie der Leistungsumfang des Stelleninhabers aufzunehmen.
2) Ungeachtet von Abs. 1 darf ein Leistungserbringer zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung alle Leistungen erbringen, die seiner Fachkompetenz bzw. Dignität (Art. 73 Abs. 3) entsprechen.
3) Der Kassenverband hat den Bericht nach Art. 16d Abs. 6 des Gesetzes dem Amt für Gesundheit alle zwei Jahre jeweils spätestens im Mai vorzulegen. Für jeden Stelleninhaber ist darin anzugeben, ob die mit seiner Stelle konkret verbundenen Aufgaben und Pflichten im Berichtszeitraum ohne Beanstandung erfüllt, mit Beanstandungen erfüllt oder nicht erfüllt wurden. Werden Beanstandungen oder eine Nichterfüllung angegeben, ist dies zu erläutern sowie über die getroffenen Massnahmen zu berichten; das Amt für Gesundheit fordert die betroffenen Leistungserbringer zur Stellungnahme auf.
Art. 66a b) Bedarfsplanung für Psychotherapeuten
Für die Versorgung mit den Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung durch Psychotherapeuten erstellen die entsprechenden Berufsverbände und der Kassenverband unter Berücksichtigung von Art. 16b des Gesetzes eine Bedarfsplanung.
Art. 67 c) Bedarfsplanung für Chiropraktoren
Für die Versorgung mit den Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung durch Chiropraktoren erstellen der Verband der Liechtensteinischen Chiropraktoren und der Kassenverband unter Berücksichtigung von Art. 16b des Gesetzes eine Bedarfsplanung.
Art. 68 Einrichtungen des Gesundheitswesens
Einrichtungen des Gesundheitswesens nach Art. 37 Abs. 1 Bst. a und b des Gesundheitsgesetzes und Art. 82 Abs. 1 Bst. a der Gesundheitsverordnung sind zur Tätigkeit für die obligatorische Krankenpflegeversicherung zugelassen, wenn sie:
a) durch das Land errichtet oder betrieben werden; oder
b) mit dem Land oder dem Kassenverband einen Vertrag gemäss Art. 16c Abs. 7 des Gesetzes abgeschlossen haben.
Art. 69 Laboratorien
1) Als Laboratorien werden zur Tätigkeit für die obligatorische Krankenpflegeversicherung zugelassen:
a) Laboratorien unter der Leitung eines nach dem Gesundheitsgesetz zugelassenen labormedizinischen Diagnostikers mit einer Weiterbildung nach Abs. 2;
b) das Praxislaboratorium eines Arztes für Analysen, die nach den Anhängen zur Analysenliste im Rahmen der Grundversorgung für den Eigenbedarf durchgeführt werden dürfen;
c) das Laboratorium des Landesspitals für Analysen, die für den Eigenbedarf des Spitals durchgeführt werden.
2) Als Weiterbildung für labormedizinische Diagnostiker gilt die vom Verband "Die medizinischen Laboratorien der Schweiz (FAMH)" anerkannte Weiterbildung in Hämatologie, klinischer Chemie, klinischer Immunologie, medizinischer Mikrobiologie oder medizinischer Genetik. Die Regierung entscheidet über die Gleichwertigkeit einer Weiterbildung, die den Regelungen der FAMH nicht entspricht.
3) Die Laboratorien im Sinne von Abs. 1 müssen mit dem Kassenverband Qualitätssicherungsverträge abschliessen, in welchen mindestens die für die Schweizerische Krankenpflegeversicherung geltenden Massnahmen der Qualitätssicherung übernommen werden.
Art. 70 Krankentransportunternehmungen
Transportunternehmen werden als Krankentransportunternehmungen zur Tätigkeit für die obligatorische Krankenpflegeversicherung zugelassen, wenn sie:
a) über eine Bewilligung für die Durchführung von Personentransporten verfügen;
b) mit dem Kassenverband einen Vertrag im Sinne von Art. 16c Abs. 1 des Gesetzes abgeschlossen haben; und
c) mit dem Kassenverband Massahmen zur Qualitätssicherung im Sinne von Art. 19a Abs. 1 des Gesetzes vereinbart haben.
Art. 71 Leistungserbringer im Ausland
Gesundheitsberufe mit einer gleichwertigen Ausbildung sowie Laboratorien und Unternehmungen für Krankentransporte im Ausland, die nach der Gesundheitsgesetzgebung des Staates, in welchem sie ihre Leistungen erbringen, zugelassen sind, können zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Leistungen erbringen, wenn sie:
a) über einen Vertrag nach Art. 16d Abs. 4 des Gesetzes verfügen; oder
b) nach Art. 18 des Gesetzes und nach Art. 74 dieser Verordnung von den Versicherten aufgesucht werden dürfen.
Art. 72
Aufgehoben
Art. 72a Zahlstellennummer
Die Kassen stellen mittels Zahlstellennummer die Zuordenbarkeit zu vergütender Leistungen zum Leistungserbringer sicher, wobei angestellten Leistungserbringern unter der Zahlstellennummer des freiberuflich tätigen Arbeitgebers eigene Kontrollnummern zuzuteilen sind. Aus der Zuteilung der Zahlstellen- und der Kontrollnummer resultierende Kosten können dem entsprechenden Leistungserbringer verrechnet werden.
Art. 73 Tarifstruktur für ärztliche Leistungen (TARDOC und Ambulante Pauschalen)
1) Ärztliche Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind nach Massgabe der gesamtschweizerischen Tarifstruktur zu berechnen, bestehend aus:
a) dem ambulanten ärztlichen Einzelleistungstarif (TARDOC); und
b) dem ambulanten ärztlichen Patientenpauschaltarif (Ambulante Pauschalen).
2) Abweichungen von TARDOC und den Ambulanten Pauschalen ergeben sich aus Anhang 2 Ziff. 2.1 und 2.2.
3) Die zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abrechenbaren ärztlichen Leistungen werden nach Massgabe des geltenden Tarifvertrags (Art. 16c Abs. 1 des Gesetzes) durch die von der Ärztekammer zugeteilten Fachkompetenzen (Dignitäten) bestimmt.
4) Die jeweils aktuelle Fassung des TARDOC und der Ambulanten Pauschalen ist einsehbar unter https://www.llv.li/#/aerztliche-leistungen.
Art. 73a Tarifvereinbarungen mit Einrichtungen des Gesundheitswesens im In- und Ausland
1) Der Kassenverband schliesst gestützt auf Art. 16c Abs. 7 des Gesetzes mit folgenden Einrichtungen des Gesundheitswesens die Tarifvereinbarungen ab:
a) Einrichtungen, die der stationären, teilstationären oder ambulanten Behandlung von akuten Krankheiten oder der Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen, insbesondere Kliniken und Spitäler;
b) Einrichtungen, die der Pflege und der medizinischen Betreuung oder Rehabilitation von Langzeitpatienten dienen, insbesondere Pflegeheime;
c) Organisationen der Hauskrankenpflege.
2) Das Amt für Gesundheit teilt dem Kassenverband die einzelnen Einrichtungen des Gesundheitswesens nach Abs. 1 mit und macht ihm Vorgaben für den Abschluss der Tarifvereinbarungen, insbesondere zum Leistungsauftrag, zur Finanzierung sowie zu den weiteren Rahmenbedingungen (Qualitäts-, Wirtschaftlichkeits- und sonstige Anforderungen).
3) Die Vereinbarungen bedürfen der Genehmigung der Regierung.
Art. 74 b) Vergütung von Leistungen aus medizinischen Gründen
1) Müssen Leistungen aus medizinischen Gründen im Sinne von Art. 18 Abs. 4 des Gesetzes im In- oder Ausland von einem Leistungserbringer erbracht werden, mit welchem kein Tarifvertrag besteht, haben die Kassen:
a) im Inland die Leistungen nach dem für die obligatorische Krankenpflegeversicherung geltenden Tarif zu vergüten;
b) im Ausland die Leistungen nach der am Ort der Behandlung anwendbaren Regelung zu vergüten, höchstens aber den doppelten Betrag der nach dem für die obligatorische Krankenpflegeversicherung geltenden Tarif übernommenen Kosten.
2) Besteht für die obligatorische Krankenpflegeversicherung kein Tarif und ist die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dennoch gegeben, legt das Amt für Gesundheit auf Antrag des Krankenkassenverbandes und nach Anhören des Amtsarztes die Vergütung fest.
3) Weist ein zugelassener Arzt (Art. 16d Abs. 1 des Gesetzes) einen Versicherten aus medizinischen Gründen im Sinne von Art. 18 Abs. 4 des Gesetzes einem nicht zugelassenen Leistungserbringer zu, so ist das Vorliegen des medizinischen Grundes der zuständigen Krankenkasse mit dem Formular nach Anhang 4a bekannt zu geben.
Art. 75 Tarifvereinbarungen für freiwillige Versicherungen
Tarifvereinbarungen für Leistungen der freiwilligen Versicherungen mit Spitälern können von den einzelnen Kassen selbständig abgeschlossen werden. Schliesst der Kassenverband solche Vereinbarungen ab, entscheiden die einzelnen Kassen, ob sie dieser Vereinbarung beitreten wollen. Die Kassen regeln in ihren Statuten oder Reglementen die Leistungspflicht der freiwilligen Versicherungen bei Fehlen einer Vereinbarung.
Art. 75a Informationen und Daten
Die Ärztekammer und der Kassenverband müssen dem Amt für Gesundheit auf Verlangen kostenlos alle Daten und sonstigen Informationen übermitteln, die notwendig sind, um die Auswirkungen der Einführung der gesamtschweizerischen Tarifstruktur nach Art. 16c Abs. 3 des Gesetzes zu evaluieren.
Art. 76 Rechnungsstellung im Allgemeinen
1) Die Leistungserbringer haben in ihren Rechnungen folgende Angaben zu machen:
a) Kalendarium der Behandlungen;
b) erbrachte Leistungen im Detaillierungsgrad, den der massgebliche Tarif vorsieht;
c) Diagnosen und Prozeduren, die zur Berechnung des anwendbaren Tarifs notwendig sind, für:
1. ambulante Behandlungen unter Angabe des in Anhang 4b festgelegten Diagnosecodes; Ärzte mit anerkanntem Praxis-OP wenden den ICD-10-Code bzw. die aktuelle Version CHOP an;
2. stationäre Behandlungen bei einem Vergütungsmodell vom Typus DRG (Diagnosis Related Groups) nach den Bestimmungen des Art. 76b;
3. andere stationäre Behandlungen unter Angabe des in der Tarifvereinbarung oder, bei Fehlen einer Vereinbarung, von der Regierung festgelegten Diagnosecodes;
d) die Klassifizierung der erbrachten Leistungen nach dem zugrunde liegenden versicherten Risiko nach Art. 12 des Gesetzes (Krankheit, Unfall, Mutterschaft) oder als präventivmedizinische Massnahme nach Art. 13 Abs. 3 des Gesetzes.
2) Für die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht übernommenen Leistungen ist eine gesonderte Rechnung zu stellen. Diese ist dem Versicherten direkt zuzustellen. Bei Behandlungen, die über das Ende eines Kalenderjahres fortdauern, ist jeweils für Behandlungen bis zum 31. Dezember eine gesonderte Abrechnung zu erstellen.
Art. 76a Rechnungsprüfung und Dokumentation im Allgemeinen
1) Die Kassen überprüfen sämtliche Rechnungen der Leistungserbringer auf deren sachlich-rechnerische Richtigkeit.
2) Verlangt die Kasse vom Leistungserbringer im Laufe der Prüfung zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur, so hat sie den Versicherten über seine Wahlmöglichkeit nach Art. 20a des Gesetzes zu informieren.
3) Die Kassen führen bei Leistungserbringern regelmässig Stichproben zur Überprüfung der Plausibilität ihrer Abrechnungen durch. Über dabei festgestellte oder durch Versicherte gemeldete Abrechnungsauffälligkeiten wird der Kassenverband informiert.
4) Die Kassen treffen die notwendigen organisatorischen Massnahmen zur Umsetzung der Verpflichtungen aus dem Gesetz und dieser Verordnung. Sie erlassen insbesondere interne Weisungen und sorgen für die Aus- und Weiterbildung ihres Personals.
5) Die Kassen haben ausreichend zu dokumentieren:
a) das System der Rechnungsprüfung, insbesondere:
1. die internen Weisungen;
2. die Zuständigkeiten und Kompetenzen (Aufbauorganisation); und
3. die organisatorischen Abläufe;
b) die durchgeführten Stichproben zur Plausibilitätsprüfung und dabei festgestellte Auffälligkeiten; und
c) Mitteilungen durch Versicherte über Abrechnungsauffälligkeiten.
Art. 76b Rechnungsstellung und -prüfung bei einem Vergütungsmodell vom Typus DRG
1) Im Falle eines Vergütungsmodells vom Typus DRG muss der Leistungserbringer die Datensätze mit den administrativen und medizinischen Angaben nach Art. 76 Abs. 1 mit einer einmaligen Identifikationsnummer versehen. Die Struktur der Datensätze entspricht dem in der Verordnung des EDI über die Datensätze für die Datenweitergabe zwischen Leistungserbringern und Versicherern (SR 832.102.14) festgelegten einheitlichen Standard.
2) Die Diagnosen und verwandten Gesundheitsprobleme sind mit dem Code der internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD), die operativen Eingriffe nach dem Code der schweizerischen Operationsklassifikation (CHOP), der adaptierten schweizerischen Ausgabe der amerikanischen Operationsklassifikation, zu schlüsseln.
3) Der Leistungserbringer leitet die Datensätze mit den administrativen und den medizinischen Angaben nach Art. 76 Abs. 1 gleichzeitig mit der Rechnung an die Datenannahmestelle der Kasse weiter. Es muss sichergestellt werden, dass ausschliesslich diese Datenannahmestelle Zugang zu den medizinischen Angaben erhält.
4) Die Datenannahmestelle bestimmt, für welche Rechnungen eine weitere Prüfung benötigt wird, und leitet die dazu notwendigen Angaben an die Kasse weiter. Die Kasse darf der Datenannahmestelle keine Weisungen bezüglich der Datenweitergabe in Bezug auf einzelne Rechnungen erteilen.
5) Jede Kasse muss über eine Datenannahmestelle verfügen. Die Kasse hat dem Amt für Gesundheit jährlich einen Nachweis über die Gewährleistung des Datenschutzes im Sinne der Datenschutzgesetzgebung und der Datensicherheit zu erbringen. Das Amt für Gesundheit kann von der Kasse jederzeit die für die Prüfung des Nachweises relevanten Dokumente einfordern. Die Datenschutzstelle wird zur Prüfung des vorgelegten Nachweises vom Amt für Gesundheit beigezogen.
6) Das Amt für Gesundheit veröffentlicht eine Liste der Datenannahmestellen.
Art. 76c Datensichernde Massnahmen und Aufbewahrung
1) Für die Bearbeitung der medizinischen Angaben nach Art. 76 Abs. 1 treffen die Kassen die erforderlichen technischen und organisatorischen Massnahmen.
2) Sofern die medizinischen Angaben nach Art. 76 Abs. 1 beim Vergütungsmodell des Typus DRG nicht verschlüsselt aufbewahrt werden, werden die Personalien der Versicherten zur Aufbewahrung dieser Angaben pseudonymisiert. Die Aufhebung der Pseudonymisierung oder Verschlüsselung darf nur durch den Vertrauensarzt erfolgen.
Art. 77 Vorlegung der Abrechnung an die Versicherten
1) Die dem Versicherten durch die Krankenkassen zuzustellende detaillierte Abrechnung im Sinne von Art. 19 Abs. 5 des Gesetzes hat folgende Angaben zu beinhalten:
a) Name des Leistungserbringers;
b) Zeitperiode der Behandlung;
c) Kosten der ambulanten bzw. stationären Behandlung;
d) Kosten für allfällig verordnete Behandlungen bei Personen in anderen Gesundheitsberufen;
e) Arzneimittelkosten;
f) Aufgehoben
g) Aufgehoben
2) Die einzelnen Kostenpositionen sind jeweils separat anzuführen.
Art. 77a
Aufgehoben
Art. 78 Beiträge der Versicherten
1) Die Kassen haben jede Änderung der Beiträge der Versicherten spätestens vier Monate vor dem Inkrafttreten dem Amt für Gesundheit zur Kenntnis zu bringen. Teilt die Aufsichtsbehörde der Kasse spätestens drei Monate vor dem Inkrafttreten nicht mit, dass sie die Änderung der Beiträge gestützt auf Art. 4a Abs. 4 des Gesetzes ablehnt, kann die Kasse die Änderung in Kraft setzen.
2) Das Amt für Gesundheit kann eine Kasse jederzeit auffordern, die Beiträge der Versicherten zu ändern, wenn diese nicht mehr den gesetzlichen Bestimmungen entsprechen, insbesondere wenn die finanzielle Sicherheit der Kasse gefährdet ist. Es teilt der Kasse gleichzeitig mit, auf welchen Zeitpunkt die Beiträge zu ändern sind. Die Aufforderung muss in der Regel spätestens vier Monate vor dem Zeitpunkt der verlangten Änderung erfolgen. Die Aufsichtsbehörde kann von der Kasse alle für die Prämienkalkulation erforderlichen Unterlagen verlangen.
3) Die Kasse muss die neuen Beiträge der Versicherten jedem Versicherten mindestens zwei Monate im Voraus mitteilen und dabei auf die Möglichkeit eines Wechsels der Kasse (Art. 35a Abs. 1) hinweisen.
Art. 78a Zuschlag für die erweiterte obligatorische Krankenpflegeversicherung
Der Zuschlag für die erweiterte obligatorische Krankenpflegeversicherung wird getrennt für Kinder, Jugendliche und Erwachsene bestimmt.
Art. 79 Arbeitgeberbeiträge
1) Das Amt für Gesundheit bestimmt jeweils spätestens im September gestützt auf die per 1. Januar des kommenden Jahres geltenden Beiträge der Versicherten den Landesdurchschnitt der Prämien in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Massgebend sind die Prämien der Versicherung mit obligatorischer und freiwilliger Kostenbeteiligung nach Art. 23 und 23a des Gesetzes ohne den Zuschlag für die erweiterte obligatorische Krankenpflegeversicherung. Die Gewichtung der Prämien der einzelnen Kassen erfolgt nach dem Gesamtbestand an Versicherten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
2) Der Arbeitgeberbeitrag entspricht der Hälfte des Landesdurchschnitts der Prämien. Er bleibt in der Regel für das ganze Kalenderjahr unverändert. Bei Prämienerhöhungen innerhalb eines Kalenderjahres, die einen erheblichen Einfluss auf den Landesdurchschnitt der Prämien haben, kann das Amt für Gesundheit eine neue Berechnung des Landesdurchschnittes und des Arbeitgeberbeitrages vornehmen.
Art. 80 Kollektivversicherung
1) Kollektivversicherungsverträge im Sinne von Art. 22 Abs. 7 des Gesetzes sind zulässig mit:
a) Arbeitgebern für sich und ihre Familienangehörigen, ihre Arbeitnehmer und ihre pensionierten Arbeitnehmer und deren Familienangehörigen;
b) Arbeitgeberorganisationen für ihre Mitglieder, die Arbeitnehmer ihrer Mitglieder und die Familienangehörigen.
2) Kommt eine Kasse dieser Vorschrift sowie jenen des Art. 22 Abs. 7 des Gesetzes nicht nach, so kann ihr die Regierung nach fruchtloser schriftlicher Mahnung den Abschluss von Kollektivverträgen untersagen. Die Regierung kann in einem solchen Fall die Kasse verpflichten, bereits abgeschlossene Verträge auf den nächsten Termin zu kündigen.
Art. 81 Befreiung von der Kostenbeteiligung für Chronischkranke
1) Versicherte mit obligatorischer Kostenbeteiligung nach Art. 23 des Gesetzes, die wegen regelmässig wiederkehrenden oder ohne wesentlichen Unterbruch andauernden Behandlungen hohe Jahreskosten verursachen, können von der Entrichtung der Kostenbeteiligung befreit werden. Die Indikationen für die Befreiung von der Kostenbeteiligung werden in Anhang 5 festgelegt.
2) Der Antrag auf Befreiung von der Kostenbeteiligung ist vom Versicherten schriftlich bei der Kasse einzureichen. Bei Vorliegen sämtlicher Voraussetzungen gewährt die Kasse die Befreiung von der Kostenbeteiligung auf den Beginn des dem Zeitpunkt des Eingangs des Antrags folgenden Kalenderjahres.
Art. 81a Kostenbeteiligung bei Mutterschaft
1) Der Arzt, der die Schwangerschaft begleitet, ermittelt den mutmasslichen Beginn der 13. Schwangerschaftswoche und gibt ihn der Kasse schriftlich bekannt.
2) Eine Totgeburt nach der 23. Schwangerschaftswoche gilt als Niederkunft.
3) Die Frist von 10 Wochen nach Art. 23b Abs. 1 Bst. d des Gesetzes endet am 70. Tag nach der Niederkunft um 24 Uhr.
Art. 82 Freiwillige Kostenbeteiligung
1) Die Kassen legen innerhalb der Höchstgrenze von Art. 23a Abs. 1 des Gesetzes die Jahresbeträge der freiwilligen Kostenbeteiligungen sowie die Reduktion der Prämien in ihren Statuten oder Reglementen fest.
2) Die Reduktion der Prämie darf pro Kalenderjahr nicht höher sein als 70 % des von den Versicherten eingegangenen zusätzlichen Risikos der Kostenbeteiligung.
3) Die Wahl einer höheren Kostenbeteiligung kann nur auf den Beginn eines Kalenderjahres erfolgen.
4) Der Wechsel zu einer tieferen Kostenbeteiligung ist unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist auf das Ende eines Kalenderjahres möglich.
5) Wechselt der Versicherte die Kasse während des Kalenderjahres, so behält er die bei der bisherigen Kasse gewählte Kostenbeteiligung bei, sofern die übernehmende Kasse diese der Höhe nach anbietet. Bietet sie diese nicht an, so kann der Versicherte die nächsttiefere oder eine höhere angebotene Kostenbeteiligung wählen. Die neue Kasse rechnet die in diesem Jahr bereits in Rechnung gestellte Kostenbeteiligung an. Wurde keine Kostenbeteiligung in Rechnung gestellt, erfolgt eine Anrechnung unter dem Vorbehalt des entsprechenden Nachweises durch die Versicherten.
Art. 83 Umstufung der Altersgruppen für Beiträge und Kostenbeteiligungen
Erreicht ein Versicherter im Laufe eines Kalenderjahres die im Gesetz festgelegte Altersgrenze für die Bemessung der Beiträge und Kostenbeteiligungen, erfolgt die Umstufung in die nächste Altersgruppe auf den Beginn des darauf folgenden Kalenderjahres.
Art. 84 Staatsbeiträge für Kinder
1) Die Kassen übergeben dem Amt für Gesundheit bis zum 31. Januar des folgenden Jahres die nötigen Angaben zur Berechnung des Landesdurchschnittes der Kosten für Kinder bis zum vollendeten 16. Altersjahr für die Staatsbeiträge nach Art. 24a Abs. 1 des Gesetzes. Kinder, welche im Laufe eines Kalenderjahres das 16. Altersjahr vollenden, werden ab dem darauffolgenden Kalenderjahr nicht mehr berücksichtigt.
2) Für die Errechnung der Anzahl Kinder einer Kasse sind die Versicherungsmonate massgebend.
3) Massgebend für die Feststellung der jährlichen Behandlungskosten ist das Behandlungsjahr.
Art. 84a Staatsbeitrag für Versicherte im ordentlichen Rentenalter
1) Die Kassen übergeben dem Amt für Gesundheit bis zum 31. Januar des folgenden Jahres die nötigen Angaben zur Berechnung der Staatsbeiträge nach Art. 23 Abs. 2b des Gesetzes für Versicherte, die das ordentliche Rentenalter erreicht haben.
2) Für die Berechnung der Staatsbeiträge für Versicherte im ordentlichen Rentenalter sind die Kosten des Behandlungsjahres heranzuziehen. Es sind ausschliesslich Leistungen zu berücksichtigen, für die nach Massgabe des Gesetzes eine Kostenbeteiligung vorgesehen ist.
Art. 85 Staatsbeiträge für die übrigen Versicherten
1) Die Kassen übergeben dem Amt für Gesundheit bis zum 31. Januar des folgenden Jahres die nötigen Angaben zur Berechnung der Staatsbeiträge nach Art. 24a Abs. 2 des Gesetzes. Das Amt für Gesundheit teilt den Kassen vorgängig mit, ab welchem Betrag der jährlichen Krankenpflegekosten eines Versicherten die Angaben zu liefern sind.
2) Massgebend für die Feststellung der jährlichen Behandlungskosten ist das Behandlungsjahr.
3) Die Kassen liefern ihre Angaben auf einem vom Amt für Gesundheit herausgegebenen Formular und auf einem mit dem Amt für Gesundheit vereinbarten elektronischen Datenträger. Die Angaben zu den einzelnen Versicherten sind in anonymisierter Form zu liefern, sie müssen den Jahrgang und das Geschlecht enthalten. Die Revisionsstelle der Kasse bestätigt die Richtigkeit der Angaben der Kasse. Das Amt für Gesundheit kann eine Überprüfung der Angaben veranlassen oder selber vornehmen.
Art. 86 Staatsbeiträge im Hausarztsystem
Aufgehoben
Art. 87 Abrechnung und Auszahlung der Staatsbeiträge
1) Das Amt für Gesundheit teilt den Kassen bis zum 31. März die Abrechnung der Staatsbeiträge je Versicherten nach Art. 24a Abs. 2 des Gesetzes mit. Die Kassen berücksichtigen diese Angaben für die Berechnung des Risikoausgleichs.
2) Die Staatsbeiträge werden den Kassen 90 Tage nach vollständiger und korrekter Einreichung der Unterlagen durch die Kasse ausgerichtet.
3) Die Kassen können beim Amt für Gesundheit gestützt auf die Abrechnung des Vorjahres die Auszahlung einer Akontozahlung für die Staatbeiträge beantragen. Die Akontozahlung beträgt in der Regel 90 % des Staatsbeitrages des letzten definitiv abgerechneten Ergebnisses. Sie erfolgt in der Regel bis zum 31. März.