Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise tingimused ja kord

§ 101. Geriaatrilise seisundi hindamise kokkuvõte

(1) Geriaatrilise seisundi hindamise kokkuvõte vormistatakse iga patsiendi kohta, kelle geriaatrilist seisundit hinnatakse. (2) Kehtetu

§ 102. Geriaatrilise seisundi hindamise kokkuvõtte säilitamine

§ 103. Geriaatrilise seisundi hindamise kokkuvõtte kanded

1) Geriaatrilise seisundi hindamise kokkuvõttele kantakse järgmised andmed: 1) tervishoiuteenuse osutaja nimi ning Terviseameti poolt väljastatud tervishoiuasutuse kood; RTL 2009 96 1438 13244290 2010-01-01 2) tervishoiuasutuse aadress, posti sihtnumber, linn/vald, maakond; 3) patsiendi ees- ja perekonnanimi; 4) patsiendi isikukood, selle puudumisel sünnipäev, -kuu ja -aasta; 5) registreerimisnumber, mis on patsiendi seisundi hindamise (RAI) number; 6) põhiprobleemide kirjeldus arsti, õe ja sotsiaaltöötaja poolt; 7) geriaatriameeskonna kokkuvõte peamistest lahendamist vajavatest probleemidest; 8) sekkumise ressursid ja piirangud; 9) edasise tegevuse eesmärgid ja plaan; 10) järgmise hindamise vajadus; 11) geriaatrilise seisundi kokkuvõtte tegemise kuupäev; 12) geriaatriameeskonna liikmete nimed, ametid ja allkirjad.

§ 104. Ehhokardiograafilise uuringu protokoll

(1) Ehhokardiograafilise uuringu protokoll vormistatakse trükituna eesti keeles iga patsiendi kohta, kellele vastav uuring teostatakse. On lubatud kasutada mõõtmiste üldaktsepteeritud ingliskeelseid lühendeid. (2) Uuringu pildiline materjal (kõik mõõdetavad ja uuritavad struktuurid) salvestatakse elektrooniliselt või videolindile. Salvestamisel videolindile videolindid nummerdatakse ja uuringu protokolli tehakse viide uuringu salvestuse asukoha kohta videolindil. (3) Ehhokardiograafilise uuringu protokoll vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt.

§ 105. Ehhokardiograafilise uuringu protokolli säilitamine

§ 106. Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kanded

(1) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse tervishoiuasutuse järgmised andmed: 1) tervishoiuteenuse osutaja nimi ning Terviseameti poolt väljastatud tervishoiuasutuse kood; RTL 2009 96 1438 13244290 2010-01-01 2) tervishoiuasutuse aadress, posti sihtnumber, linn/vald, maakond; 3) tervishoiuasutuse telefon ja e-posti aadress; 4) ehhokardiograafilise uuringu number vastavalt tervishoiuteenuse osutaja poolt kehtestatud numeratsioonile. (2) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse uuringu maht: 1) täismahus uuring (sisaldab endas kõikide südameõõnte, klappide ja suurte veresoonte uurimist mitmetes vaadetes 1-dimensionaalsel (1D e. M-mode), 2-dimensionaalsel (2D), spektraal-Doppler (PW, CW) ja värvi- Doppler-meetodil ning neile hinnangu andmist nii strukturaalsest kui ka funktsionaalsest aspektist); 2) osalise mahuga uuring – fokusseeritud uuring (korduv uuring peale täismahus uuringu tegemist mingi ühe üht südame struktuuri puudutava kliinilise küsimuse lahendamiseks), tehniliselt limiteeritud uuring (uuringu maht on oluliselt piiratud väga halva nähtavuse tõttu); 3) spetsialiseeritud ja komplitseeritud ehhokardiograafiline uuring – komplitseeritud täismahus transtorakaalne uuring, transösofageaalne ehhokardiograafia, stress-ehhokardiograafia, kontrast-ehhokardiograafia, loote ehhokardiograafia, intraoperatiivne ehhokardiograafia, invasiivsete protseduuride ehhokardiograafiline monitooring, intravaskulaarne ultraheli-uuring, kudede värvi-Doppler uuringud (vasaku vatsakese funktsiooni segmentaarne analüüs «deformation imaging»). (3) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse patsiendi järgmised andmed: 1) patsiendi ees- ja perekonnanimi; 2) isikukood, selle puudumisel sünnikuupäev, -kuu ja -aasta; 3) vanus; 4) sugu; 5) pikkus; 6) kaal; 7) süstoolne ja diastoolne vererõhk; 8) südamerütm, selle sagedus, intraventrikulaarsete juhtehäirete olemasolu; 9) uuringu näidustus; 10) suunava arsti ees- ja perekonnanimi, registreerimiskood. (4) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse järgmised uuringu andmed: 1) interpreteeriva arsti ees- ja perekonnanimi, registreerimiskood; 2) uuringu kuupäev: skännimise ja interpreteerimise kuupäev; 3) salvestamise koordinaadid: ambulatoorne, haiglahaige, uuring teostati intensiivravipalatis; 4) hinnang uuringu tehnilisele kvaliteedile: hea, suboptimaalne, halb. (5) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse täieliku 1- ja 2-dimensionaalse uuringu korral kõikide südamestruktuuride ja mõnede ekstrakardiaalsete struktuuride uurimise tulemused standardprojektsioonides: 1) uuritavad struktuurid: vasak vatsake, parem vatsake, vasak koda, parem koda, aordiklapp, pulmonaalklapp, mitraalklapp, trikuspidaalklapp, astsendeeruva aordi algusosa, aordikaar, destsendeeruva aordi algusosa, pulmonaalarteri tüvi ja proksimaalsed harud, alumine õõnesveen, maksaveen, perikard; 2) standartsed 2-dimensionaalsed (2D) projektsioonid: parasternaalne pikitelg, parasternaalne lühike telg vasakust vatsakesest (basaalne e. mitraalklapi tase, papillaarlihaste tase, vajadusel apikaalne tase), parasternaalne lühike telg aordiklapi tasemel, parema vatsakese sissevoolu projektsioon, pulmonaalarteri parasternaalne pikitelg (aordiklapi lühike telg), apikaalne 4-kambri projektsioon, apikaalne 2-kambri projektsioon, apikaalne pikitelg e. 3-kambri projektsioon, apikaalne 5-kambri projektsioon, subkostaalne 4-kambri projektsioon, vajadusel subkostaalne lühike telg, subkostaalne alumise õõnesveeni/maksaveeni projektsioon, vajadusel suprasternaalne projektsioon. (6) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse täieliku Doppler-uuringu korral kõikide normaalsete ja patoloogiliste südamesiseste voolude spektraal- Doppler- ja värvi-Doppler analüüside andmed: 1) kõiki 4 südameklappi läbiva voolu spekter igal klapil, regurgitatsiooni hindamine vähemalt 2 projektsioonis värvi-Doppleriga (v.a. pulmonaalklapp); 2) aordi stenoosi raskusastme hindamiseks peab kiireimat voolu püüdma multiipelsetest anduri positsioonidest (apikaalsest, suprasternaalsest ja paremast parasternaalsest); 3) trikuspidaalregurgitatsiooni spekter parema vatsakese süstoole rõhu hindamiseks; 4) värvi-Doppler kodade ja vatsakeste vaheseina defektide skriinimisel; 5) vasaku vatsakese väljavoolu trakti kiirus pulss-Doppleriga; 6) vasaku vatsakese sissevoolutrakti pulss-Doppler ja mitraalklapi fibroosrõnga pulss-Doppler vasaku vatsakese diastoolse funktsiooni hindamiseks; 7) voolude kiiruse–aja integraal (VTI) ja vajadusel maksaveenide ning pulmonaalveeni voolu spektrid. (7) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse järgmised 2-D või M-mode mõõtmised: 1) vasaku vatsakese seesmine dimensioon, (maht) diastoli lõpus; 2) vasaku vatsakese seesmine dimensioon, (maht) süstoli lõpus; 3) vatsakeste vaheseina ja vasaku vatsakese posterioorse seina paksus diastolis, soovituslik on vasaku vatsakese massi arvutamine; 4) vasaku vatsakese funktsioon: üldine süstoolne funktsioon (väljutusfraktsioon soovitavalt Simpsoni järgi, suboptimaalse nähtavuse korral visuaalne hinnang) ja regionaalse seina liikumise (segmentaarse süstoolse funktsiooni) hinnang; 5) vasaku koja läbimõõt parasternaalses pikiteljes ja kodade dimensioonid 4-kambri projektsioonis; 6) aorditüve läbimõõt; 7) parema vatsakese väljavoolutrakti läbimõõt (dilatatsiooni korral ka sissevoolutrakti läbimõõt). (8) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse järgmised Doppler- uuringute andmed: 1) valvulaarse stenoosi raskusastme hindamine (transvalvulaarse gradiendi ja klapiava pindala alusel); 2) subvalvulaarse stenoosi raskusastme hindamine (subvalvulaarne gradient); 3) valvulaarse regurgitatsiooni hindamine (semikvantitatiivsed kirjeldavad näitajad, soovitavalt lisaks kvantitatiivsed mõõtmised); 4) klapiproteeside funktsiooni hindamine (transvalvulaarne gradient (keskmine), lisaks soovitav arvutada efektiivne ava pindala), regurgitatsiooni kirjeldus; 5) südame šuntide raskusastme hindamine (defekti diameetri mõõtmine, lisaks soovitavalt Qp:Qs suhte arvutamine); 6) vasaku vatsakese diastoolse funktsiooni hinnang (mitraalvoolu hinnang PW-Doppleri järgi ja mitraalklapi fibroosrõnga liikumise hinnang PW-Doppleri järgi). (9) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse laste täismahus ehhokardiograafilise uuringu korral järgmiste struktuuride kirjeldused ja loetletud mõõtmised: 1) aort: lähe; aordikaar, selle asetsus; alanev aort (aordikoarktatsiooni väljalülitamine); aordi läbimõõdud: klapi tasand, bulbus, ülenev aort; klapp – hõlmade arv, Doppler-vool, avatud klapi planimeetria; koronaaride lähe; 2) vasak koda: suurus (M-mode parasternaalses pikiteljes), vasaku koja/aordi läbimõõdu suhe; suurus 4-kambri projektsioonis (2 mõõdet); kopsuveenide suubumine; 3) mitraalklapp: hõlmade kirjeldus, vool süstolis ja diastolis; kui regurgitatsioon olemas, siis selle ulatus, planimeetria; 4) papillaarlihased: asend; 5) vasak vatsake: kuju 4-kambri projektsioonis, FS, EF, löögimaht, minutimaht – Teicholzi või Simpsoni järgi; seinte paksus diastolis (vahesein, tagasein); 6) vatsakeste vahesein: intaktsus; defekti(de) olemasolul: defekti lokalisatsioon, läbimõõt, šundi suund, gradient, Qp:Qs suhe, arvutuslik parema vatsakese rõhk; 7) kopsuarter: lähe; läbimõõdud: klapi tasand, tüvi, harud; Doppler-vool; DAP-i olemasolul selle läbimõõt (võimalusel kopsuarterisse suubumisel); šundivoolu suund, gradient; arvutuslik rõhk pulmonaalringes; 8) parem vatsake: eesseina paksus; hinnang suurusele 4-kambri projektsioonis võrreldes vasaku vatsakesega; läbimõõt diastolis; 9) trikuspidaalklapp: asetus; hõlmade kirjeldus; vool diastolis ja süstolis; regurgitatsiooni ulatus, gradient; arvutuslik parema vatsakese rõhk; 10) kodade vahesein: intaktsus; FO olemasolu; defektide olemasolul: defekti lokalisatsioon, šundi läbimõõt, suund, Qp:Qs suhe; 11) parem koda: suurus 4-kambri projektsioonis (2 mõõdet); õõnesveenide suubumine; 12) perikard; 13) maksaveenide täitumus. (10) Ehhokardiograafilise uuringu protokolli kantakse uuringu kokkuvõte: 1) ülevaate uuringu tulemustest, sisaldades asjasse puutuvaid nii positiivseid kui ka negatiivseid leide; 2) kvantitatiivsed andmed; 3) vastused saatva arsti poolt püstitatud küsimusele; 4) patoloogiline leid, selle raskusaste (kerge, keskmine, raske); 5) võrdlus varasema leiuga, kui salvestus varasema leiuga on olemas; 6) arsti allkiri.

§ 106¹. Õenduslugu

(1) Õenduslugu on patsiendile õendusabi osutamist tõendav dokument, mis koosneb järgmistest osadest: 1) üldosa; 2) anamnees; 3) õendusplaan; 4) patsiendi seisundi jälgimine; 5) raviplaan; 6) konsultatsioonid; 7) õendusepikriis. (2) Õendusabi dokumenteeritakse õendusdiagnoosi, õendustegevuste ja õendustulemustena järgmises tähenduses: 1) õendusdiagnoos on õe poolt inimese terviseseisundi kohta tehtud kliiniline otsus, mis tugineb rahvusvahelisele õendusdiagnooside klassifikatsioonile NANDA (North American Nursing Diagnosis Association International); 2) õendustegevused on õe korraldatud tegevused, mis tuginevad õendusdiagnoosile ja teiste spetsialistide kliinilistele otsustele õendustulemuste saavutamiseks ning rahvusvahelisele klassifikatsioonile NIC (Nursing Intervention Classification); 3) õendustulemus on abivajaja hinnatav seisund, käitumine või taju, mis saavutatakse õendussekkumiste tulemusena ja mis tugineb rahvusvahelisele klassifikatsioonile NOC (Nursing Outcome Classification).

§ 106². Õendusloo vormistamine

(1) Õendusloo vormistab õde järgmistel juhtudel: 1) haiglas statsionaarse õendusabi osutamisel koos eriarstiabiga (edaspidi haiglas õendusabi osutamine); 2) iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse osutamisel; 3) koduõendusteenuse osutamisel. (2) Õenduslugu vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt. (2¹) Elektroonilise õendusloo koostamisel ei ole iga osa eraldi allkirjastamine nõutud kui teenuse osutaja infosüsteemis tagatakse kande teinud isiku ja kande tegemise aja selge eristatavus ja jälgitavus. Õendusloo lõplikul vormistamisel kinnitatakse õenduslugu koostaja allkirjaga. Elektroonilise õendusloo kinnitamisel võib digitaalse allkirja asendada asutuse digitaalse templiga, kui on eristatav selle koostanud isik. (3) Õenduslugu lõpetatakse patsiendile õendusabi osutamise lõppemisel.

§ 106³. Õendusloo säilitamine

§ 106⁴. Õendusloo üldosa

(1) Õendusloo üldossa kantakse järgmised andmed: 1) patsiendi üldandmed (ees- ja perekonnanimi, isikukood, sünniaeg, sugu, kontaktandmed); 2) võimaluse korral patsiendi sünnikoht ning lähtuvalt vanusest patsiendi töökoht ja amet või õppeasutus; 3) patsiendi kontaktisiku andmed (ees- ja perekonnanimi, kontaktandmed, seos patsiendiga); 4) suunava arsti andmed (ees- ja perekonnanimi, tervishoiutöötaja registreerimiskood); 5) patsiendi perearsti andmed (ees- ja perekonnanimi, tervishoiutöötaja registreerimiskood); 6) tervishoiuteenuse osutaja andmed (nimi, registrikood, tegevusloa number, kontaktandmed); 7) saatekirjal olev kliiniline diagnoos RHK-10 järgi; 8) õendusdiagnoos; 9) õendusabi osutamise alustamise kuupäev ja kellaaeg; 10) õendusabi osutamise lõpetamise kuupäev, kellaaeg ja põhjendus; 11) õendusloo lõpetanud ja õendusepikriisi vormistanud õe andmed (ees- ja perekonnanimi, tervishoiutöötaja registreerimiskood, eriala). (2) Tervishoiuteenuse osutaja andmete kandmine õendusloo üldossa ei ole kohustuslik, kui patsiendile vormistatakse sama tervishoiuteenuse osutamise kohta ka haiguslugu.

§ 106⁵. Õendusloo anamneesi osa

(1) Anamneesi kantakse järgmised andmed: 1) eelnenud operatsioonid patsiendi ütluse kohaselt; 2) allergia; 2¹) metitsilliinresistentse stafülokoki (MRSA) kandlus, laiendatud toimespektriga beetalaktamaasi (ESBL) kandlus; 3) ravimiskeem; 4) patsiendi elamistoimingud; 5) sotsiaalne võrgustik; 6) terviseriskid; 7) patsiendi ja/või lähedase õpetusvajadus; 8) 9) patsiendi seisundi kohta teavet andnud isiku ees- ja perekonnanimi ning kontaktandmed; 10) kande tegemise kuupäev ja kellaaeg; 11) kande teinud õe ees- ja perekonnanimi, tervishoiutöötaja registreerimiskood, eriala, allkiri. (2) Lõike 1 punktis 4 nimetatud elamistoimingud on järgmised: 1) suhtlemine; 2) hingamine, südametegevus ja kehatemperatuur; 3) turvalisus; 4) füüsiline aktiivsus; 5) magamine; 6) isiklik puhtus ja riietumine; 7) söömine ja joomine; 8) eritamine; 9) seksuaalsus (vajadusel); 10) töötamine, mängimine (vajadusel); 11) suremine (vajadusel).

§ 106⁶. Õendusloo õendusplaani osa

(1) Õendusplaani kantakse järgmised andmed: 1) õendusdiagnoos; 2) õendusabi eesmärk; 3) planeeritud õendustegevused (nt raviprotseduuride tegemine, terviseseisundi jälgimine dünaamikas, haiguspuhused õendustoimingud, patsiendi nõustamine); 4) 5) õendustulemus; 6) kande tegemise kuupäev ja kellaaeg; 7) kande teinud õe ees- ja perekonnanimi, tervishoiutöötaja registreerimiskood, eriala ja allkiri. (2) Õendusplaani kantakse täiendavad andmed patsiendi seisundi regulaarsel hindamisel ja seisundi muutumisel.

§ 106⁷. Õendusloo patsiendi seisundi jälgimise osa

(1) Patsiendi seisundi jälgimise osa vormistatakse vastavalt patsiendi terviseseisundile ja tehtavatele toimingutele ning suunava või konsulteeriva arsti otsustele. (2) Patsiendi jälgimise ossa kantakse järgmised andmed: 1) operatsioonijärgne päev; 2) hemodünaamika; 3) kehatemperatuur; 4) hingamistegevus; 5) vedeliku tasakaal; 6) sooletegevus; 7) iivelduse, oksendamise esinemine; 8) veresuhkru väärtused; 9) liikumine, sh asendi vahetus; 10) dieet, toitumine; 11) valu hindamine 12) naha seisundi hindamine; 13) suuõõne hügieen; 14) lamatise tekkimise aeg ja aste; 15) ohutusmeetmete kasutamine; 16) kahjustusega lõppenud kukkumised; 17) patsiendi tervisekäitumine; 18) kande tegemise kuupäev.

§ 106⁸. Õendusloo raviplaani osa

(1) Raviplaani kantakse järgmised andmed: 1) määratud ravimvorm, ravimpreparaadi nimetus, ravimi annus, ravimite manustamise viis, kellaajad, alguse ja lõpu kuupäev; 2) määratud protseduurid ja uuringud, vajalik ettevalmistus; 3) raviplaani täitmise kanded; 4) kande tegemise kuupäev ja kellaaeg; 5) kande teinud arsti ees- ja perekonnanimi, tervishoiutöötaja registreerimiskood, eriala, allkiri ja/või 6) kande teinud õe ees- ja perekonnanimi, tervishoiutöötaja registreerimiskood, eriala, allkiri. (2) Raviplaani kantakse täiendavad andmed vastavalt patsiendi seisundi muutumisele. (3) Arst kannab raviplaani lõike 1 punktides 1, 2 ja 5 nimetatud andmed ning õde kannab raviplaani lõike 1 punktides 3, 4 ja 6 nimetatud andmed. (4) Koduõendusteenuse või iseseisva statsionaarse õendusabi osutamisel võib õde saatekirja või arsti otsuse alusel kanda raviplaani ka lõike 1 punktides 1 ja 2 nimetatud andmed. Arsti otsuse alusel andmete raviplaani kandmisel tuleb lisada otsuse teinud arsti ees- ja perekonnanimi ning otsuse tegemise kuupäev.

§ 106⁹. Õendusloo konsultatsioonide osa

(1) Õde vormistab konsultatsioonide osa arsti või teiste spetsialistide otsuste alusel ning kannab sellele järgmised andmed: 1) konsultatsiooni kanded; 2) kande tegemise kuupäev ja kellaaeg; 3) kande teinud õe ees- ja perekonnanimi, tervishoiutöötaja registreerimiskood, eriala, allkiri. (2) Õendusloo konsultatsioonide osa vormistamine ei ole kohustuslik, kui patsiendile vormistatakse sama tervishoiuteenuse osutamise kohta ka haiguslugu.

§ 106¹⁰. Õendusloo õendusepikriisi osa

(1) Õendusepikriisi vormistab õde, lähtudes tema käsutuses olevast teabest. Õendusepikriis sisaldab kokkuvõtet õendusloost ja soovitusi edasiseks. (2) Õendusepikriis vormistatakse õendusabi osutamise lõppemisel. (3) Sõltuvalt teenuse kestusest tuleb tervise infosüsteemi edastada patsiendi terviseseisundi kohta vahekokkuvõte järgmises andmekoosseisus ja ajavahemike järel: 1) koduõendusteenuse osutamisel iga kolme kuu tagant vähemalt käesoleva paragrahvi lõikes 6 ja lõike 7 punktis 3 nimetatud andmetega; 2) iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse osutamisel iga 60 päeva tagant vähemalt käesoleva paragrahvi lõikes 6 nimetatud andmetega. (4) Käesoleva paragrahvi lõike 3 alusel koostatud vahekokkuvõttes ei märgita teenuse lõpetamisega seotud andmeid ega tegevustega seotud andmeid, mida selleks hetkeks osutatud ei ole. (5) Õendusepikriisile on kohustuslik märkida järgmised andmed: 1) patsiendi üldandmed (ees- ja perekonnanimi, isikukood, sünniaeg, sugu, kontaktandmed); 2) kontaktisiku andmed (ees- ja perekonnanimi, kontaktandmed, seos patsiendiga); 3) patsiendi perearsti andmed (ees- ja perekonnanimi, tervishoiutöötaja registreerimiskood); 4) tervishoiuteenuse osutaja andmed (nimi, registrikood, tegevusloa number, kontaktandmed); 5) saatekirjaga suunamise korral suunanud tervishoiutöötaja andmed (ees- ja perekonnanimi, tervishoiutöötaja registreerimiskood, eriala); 6) saatekirjaga suunanud asutuse andmed (nimi, registrikood); 7) saatekirjaga suunanud asutuse kontaktandmed (aadress, telefon, e-post); 8) saatekirjale märgitud diagnoos ja kliiniline diagnoos RHK-10 järgi; 9) saatekirja number; 10) teadolevate ohutegurite andmed (nt allergia, kandlus (MRSA, ESBL) jms); 11) ülevaade patsiendi terviseseisundi muutusest, ravist (sh viimasel teenuse osutamise päeval manustatud ravimitest) ja konsultatsioonidest; 12) kokkuvõte patsiendi toimetulekust ja talle osutatud õendusabist (sh patsiendi õpetamisest); 13) õendusdiagnoos õendusabi osutamise lõppemisel; 14) õe tähelepanekud ja soovitused edaspidiseks; 14¹) patsiendi seisundi kirjeldus juhu lõpetamisel; 15) õendusabi osutamise alustamise ja lõpetamise kuupäev ja kellaaeg; 16) õendusepikriisi vormistanud õe andmed (ees- ja perekonnanimi, tervishoiutöötaja registreerimiskood, eriala); 17) õendusepikriisi koostamise aeg. (6) Iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse ja koduõendusteenuse osutamisel on õendusepikriisile kohustuslik märkida: 1) käesoleva paragrahvi lõike 5 punktis 1 nimetatud andmed, suhtluskeel ja tundmatu isiku korral tundmatu isiku kood; 2) käesoleva paragrahvi lõike 5 punktis 2 nimetatud andmed; 3) teenuse osutamise alustamise ja lõpetamise kuupäev; 4) teadaolevate nakkushaiguste esinemise ja haigustega seotud ohutegurite andmed; 5) teenuse osutamise ajal tekkinud lamatise tekkimise aeg ja aste; 6) põhidiagnoosi andmed RHK-10 järgi; 7) patsiendi terviseseisundi ülevaate andmed (sh suhtlemine, kuulmine, nägemine, südametegevus, kehatemperatuur, hingamine, valu, igapäevatoimingud, kognitiivse ja vaimse tervise seisund, magamine, naha seisund) teenuse osutamise alustamisel ja lõpetamisel; 8) tehtud õendustoimingute andmed (nt raviprotseduuride tegemine, terviseseisundi jälgimine dünaamikas, haiguspuhused õendustoimingud, patsiendi nõustamine); 9) tähelepanekud ja soovitused edasisteks tegevusteks; 10) dokumendi koostamise tehnilised andmed (aeg, number, õendusloo number, dokumendi staatus (vahekokkuvõte, teenuse osutamine lõpetatud), teenuse liik (koduõendusteenus, iseseisev statsionaarne õendusabiteenus); 11) õendusepikriisi vormistanud õe andmed (ees- ja perekonnanimi, tervishoiutöötaja registreerimiskood, eriala); 12) tervishoiuteenuse osutaja andmed (nimi, registrikood, teenuse osutamise aadress). (7) Iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse ja koduõendusteenuse osutamisel märgitakse epikriisile lisaks käesoleva paragrahvi lõikes 6 nimetatud andmetele järgmised teenuse eripärast tulenevad andmed: 1) teenusele suunamise saatekirja number; 2) täiendavad andmed patsiendi esindaja või kontaktisiku kohta (isiku üldandmed ja seos patsiendiga); 3) patsiendile koduõendusteenuse osutamise asukoha andmed; 4) patsiendi antropomeetriliste näitajate andmed; 5) patsiendi tervisekäitumise andmed (tubakatoodete, alkoholi ja narkootikumide tarvitamine); 6) kahjustusega lõppenud kukkumiste andmed; 7) kasutatud ohutusmeetmete andmed; 8) rakendatud invasiivse vahendi andmed; 9) kaasuva diagnoosi andmed RHK-10 järgi; 10) põhihaiguse tüsistuse andmed RHK-10 järgi; 11) diagnoosi välispõhjuse andmed; 12) ravimiskeemi andmed; 13) antud konsultatsioonide ja tehtud koduvisiitide arv. (8) Õendusepikriisi kinnitab selle koostanud õde oma allkirjaga. (9) Iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse ja koduõendusteenuse õendusepikriisi täpsem andmekoosseis on kehtestatud tervishoiuteenuste korraldamise seaduse § 59² lõike 2 alusel kehtestatud määruses. (10) Iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse ja koduõendusteenuse õendusepikriis tuleb edastada tervise infosüsteemi. Eraldi edastatav õendusepikriis kinnitatakse koostaja allkirjaga. Elektroonilise dokumendi puhul võib digitaalse allkirjastamise asendada asutuse digitaalse templiga, kui on eristatav selle koostanud isik.

§ 106¹¹. Tervisetõend

(1) Tervisetõend on tervishoiuteenuse osutaja koostatud dokument, millega tervisekontrolli tegija tõendab tervisetõendi taotleja terviseseisundit vastava kasutusala tingimuste ulatuses. (2) Tervisetõendiga kinnitatakse tervisekontrolli alusel tehtud otsus tervisetõendi taotleja terviseseisundi kohta vastava valdkonna sätestatud kriteeriumite täitmise ja tegevusi takistavate tervisehäirete puudumise ja haigustest tingitud õnnetusjuhtumite vältimise või neist põhjustatud kahjude vähenemise osas. (3) Tervisekontrollis tehtavad uuringud sätestatakse tervisetõendi väljastamist reguleerivas õigusaktis, tuginedes käesoleva määruse §-s 106¹⁶ esitatud uuringute loetelule. (4) Tervisetõend ja tervisekontrolli otsus väljastatakse tervishoiuteenuste korraldamise seaduse § 59² lõike 2 alusel kehtestatud andmekoosseisus.. (5) Tervisetõendina ei käsitleta teisi tervishoiuteenuse osutamise kohta koostatud dokumente, mis tõendavad isiku terviseseisundit.

§ 106¹². Tervisetõendi väljastaja

(1) Tervisetõendi väljastab tervishoiuteenuse osutaja. (2) Tervisetõendi väljastajal on õigus keelduda tervisetõendi koostamisest, kui tal on põhjendatud kahtlus, et tervisetõendi taotleja on jätnud tervisetõendi väljastamisel olulist tähtsust omada võivad asjaolud avaldamata.

§ 106¹³. Tervisedeklaratsioon

(1) Tervisetõendi koostamise aluseks on tervisedeklaratsioon, milles esitatud andmete põhjal hindab tervishoiuteenuse osutaja isiku terviseseisundit. (2) Tervisetõendi saamiseks esitab tervisetõendi taotleja tervisetõendi koostajale tervisedeklaratsiooni. Tervisedeklaratsiooni võib esitada elektroonselt tervise infosüsteemi vahendusel või paberil, kui objektiivsetel põhjustel ei ole võimalik elektroonilist lahendust kasutada, tervishoiuteenuste korraldamise seaduse § 59² lõike 2 alusel kehtestatud andmekoosseisus (3) Töötajate tervisekontrolli raames täidetav töötaja tervisedeklaratsioon koostatakse töötervishoiu ja tööohutuse seaduse § 13¹ lõike 8 alusel kehtestatud andmekoosseisus.

§ 106¹⁴. Tervisetõendi koostamine ja edastamine

(1) Tervisetõend koostatakse ja vormistatakse elektroonselt tervise infosüsteemi vahendusel või vormistatakse otsus paberkandjal. (2) Tervisetõend edastatakse tervisetõendi taotleja poolt viidatud asutusele elektroonselt tervise infosüsteemi vahendusel või väljastatakse tervisetõendi taotlejale tervisetõendi koostaja poolt allkirjastatuna paberil. (3) Tervisetõendi võib koostada ja vormistada paberkandjal kui objektiivsetel põhjustel pole võimalik infosüsteeme kasutada. Paberkandjal koostatud ja väljastatud tervisetõendi otsus tuleb tõendi koostaja poolt digiteerida ja edastada tervise infosüsteemi mõistliku aja jooksul alates tõendi väljastamisest. (4) Tervisetõendi kehtivusaeg võib olla tõendi väljastamist reguleerivas õigusaktis ette nähtud tähtajast lühem, kui tõendi väljastaja peab põhjendatuks tähtaega lühendada, arvestades tervisetõendi taotleja vanust, kaasuvaid haiguseid ja uuringute tulemusi.

§ 106¹⁵. Tervisetõendi muutmine

(1) Tervishoiuteenuse osutaja võib absoluutse meditsiinilise vastunäidustuse ilmnemisel kehtiva tervisetõendi otsust muuta. (2) Kehtiva tervisetõendi otsust võib muuta ainult patsiendi tervisekontrolli käigus, teavitades sellest patsienti ja selgitades tervisetõendi otsuse muutmise aluseks olevaid asjaolusid.

§ 106¹⁶. Tervisetõendi väljastamiseks tehtavad terviseuuringud, vaatlused ja analüüsid

Tervisetõendi väljastamiseks tehakse terviseuuringud järgmisest loetelust vastava valdkonna seatud nõuete alusel: 1 1) Tervisetõendi väljastamiseks tehakse terviseuuringud järgmisest loetelust vastava valdkonna seatud nõuete alusel: 1) arteriaalse vererõhu mõõtmine; 2) nägemisteravuse kontroll ja vaatevälja hindamine; 3) veresuhkru analüüs, välja arvatud juhul, kui tõendi taotlejale on vastav uuring viimase aasta jooksul tehtud ja selle kohta on olemas teave tervise infosüsteemis; 4) objektiivne leid organsüsteemide kaupa; 5) hemogramm viieosalise leukogrammiga, välja arvatud juhul, kui tõendi taotlejale on vastav uuring viimase aasta jooksul tehtud ja selle kohta on olemas teave tervise infosüsteemis; 6) röntgenülesvõte rindkere piirkonnast, välja arvatud juhul, kui tõendi taotlejale on vastav uuring viimase kahe aasta jooksul tehtud ja selle kohta on olemas teave tervise infosüsteemis; 7) audiomeetria, välja arvatud juhul, kui tõendi taotlejale on vastav uuring viimase kolme aasta jooksul tehtud ja selle kohta on olemas teave tervise infosüsteemis; 8) kompuuterperimeetria, välja arvatud juhul, kui tõendi taotlejale on vastav uuring viimase kahe aasta jooksul tehtud ja selle kohta on olemas teave tervise infosüsteemis; 9) elektrokardiograafia, välja arvatud juhul, kui tõendi taotlejale on vastav uuring viimase kahe aasta jooksul tehtud ja selle kohta on olemas teave tervise infosüsteemis; 10) elektrokardiograafia koormustest, välja arvatud juhul kui tõendi taotlejale on vastav uuring viimase kolme aasta jooksul tehtud ja selle kohta on olemas teave tervise infosüsteemis; 11) uuring nakkushaiguste tekitajate suhtes, välja arvatud juhul, kui tõendi taotlejale on vastav uuring viimase aasta jooksul tehtud ja selle kohta on olemas teave tervise infosüsteemis.

§ 106¹⁷. Üleminekusätted

(1) Saatekirjana on käsitatav kuni 2019. aasta 1. juulini ka epikriis, mis väljastatakse asutusesisesel suunamisel ambulatoorselt ravilt ambulatoorsele ravile ning mis sisaldab teisele tervishoiutöötajale selgelt eristatavaid suuniseid ja soovitusi patsiendi edasiseks käsitluseks. (2) Saatekirjana on käsitatav kuni 2020. aasta 1. jaanuarini ka epikriis, mis väljastatakse asutusesisesel suunamisel ambulatoorselt ravilt statsionaarsele ravile ning mis sisaldab teisele tervishoiutöötajale selgelt eristatavaid suuniseid ja soovitusi patsiendi edasiseks käsitluseks. (3) Saatekiri, millel puudub kehtivusaeg, ei ole kasutatav ühe aasta möödudes selle kinnitamisest.

§ 107. Määruse jõustumine

(1) Määrus jõustub üldises korras. RT I 2010 57 386 13349444 2010-09-01 (2) Käesoleva määruse § 25¹ kohaldatakse ka «Põhikooli- ja gümnaasiumiseaduse» § 100 alusel arsti poolt koolitervishoiuteenuse osutamise korral. RT I 2010 57 386 13349444 2010-09-01 (3) [Käesolevast tekstist välja jäetud.] (4) [Käesolevast tekstist välja jäetud.] (5) [Käesolevast tekstist välja jäetud.] (6) (7) Käesoleva määruse § 106⁵ lõike 1 punkti 2¹, § 106⁷ lõike 2 punkte 14–17, § 106¹⁰ lõikeid 3 ja 4, lõike 5 punkti 14¹ ning lõikeid 6, 7, 9 ja 10 rakendatakse hiljemalt 1. aprillist 2021. a. (8) Käesoleva määruse § 4 lõike 1 punkti 5¹ ja 3. peatüki 5¹. jagu rakendatakse hiljemalt 1. septembrist 2020. a.