Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise tingimused ja kord

§ 35. Haigusloo säilitamine

§ 36. Haigusloo üldosa

(1) Haigusloo üldosa (edaspidi üldosa) vormistatakse iga haiglaravil viibiva patsiendi kohta. (2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb üldosa kahest lehest.

§ 37. Üldosa esimese lehe kanded

(1) Üldosa esimesele lehele kantakse tervishoiuteenuse osutaja järgmised andmed: 1) haigla nimetus; 2) haigla tegevusloa number; 3) haigla aadress; 4) haigla e-posti aadress. (2) Üldosa esimesele lehele kantakse haigusloo number tervishoiuteenuse osutaja kehtestatud numeratsiooni alusel. (3) Üldosa esimesele lehele kantakse patsiendi järgmised andmed: 1) ees- ja perekonnanimi; 2) isikukood või selle puudumisel sünnipäev, -kuu ja -aasta; 3) alalise elukoha, vajadusel ka passijärgse elukoha aadress; 4) telefoninumber ja võimalusel e-posti aadress; 5) lähtuvalt patsiendi vanusest kantakse dokumenti lasteasutuse, kooli või töökoha nimetus; 6) kontaktisiku nimi, telefoninumber ja võimalusel e-posti aadress; 7) kontaktisiku elukoha aadress; 8) riikliku pensioni liik, pensionitunnistuse number ja selle väljastaja nimetus. 9) 10) (4) Üldosa esimesele lehele kantakse patsiendi haiglaravile suunanud arsti ees- ja perekonnanimi ning eriala nimetus. (5) Üldosa esimesele lehele kantakse olenevalt haiguse ägedusest või kroonilisusest orienteeruv ajavahemik haigestumise algusest, võimalusel tundides, päevades, kuudes või aastates. (6) Üldosa esimesele lehele kantakse patsiendi haiglas viibimise järgmised andmed: 1) kanne patsiendi haiglasse võtmise kohta, kas plaanilise või erakorralise haigena; 2) kanne patsiendi haiglas viibimise kohta, kas esmakordselt või korduvalt sama haigusega; 3) patsiendi haiglasse saabumise, osakonna vahetamise kuupäev, kellaaeg, osakonna nimetus ja palati number. (7) Üldosa esimesele lehele kantakse patsiendile teadaolevalt allergilisi reaktsioone esilekutsuvad ravimid, toiduained. (8) Üldosa esimesele lehele kantakse patsiendi haiglast lahkumisel, kas haiglas viibimine lõppes: 1) tervistumisega; 2) paranemisega; 3) muutusteta terviseseisundiga; 4) halvenenud terviseseisundiga; 5) teise haiglasse üleviimisega, märkides haigla nimetuse; 6) surmaga, märkides surmaaja. (9) Üldosa esimesele lehele kantakse töövõimetuslehe väljakirjutamisel selle number, alustamise ja lõpetamise kuupäevad.

§ 38. Üldosa teine leht

(1) Üldosa teisele lehele kantakse patsiendi statsionaarsele ravile suunanud arsti diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi. (2) Üldosa teisele lehele kantakse patsiendi haiglaravile vastu võtnud arsti diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi. (3) Üldosa teisele lehele kantakse diagnooside järgmised andmed: 1) kliiniline diagnoos – haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi; 2) lõplik kliiniline diagnoos – põhihaigus, põhihaiguse tüsistus, kaasuva haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi. (4) Üldosa teisele lehele kantakse operatsiooni tegemise korral operatsiooni järgmised andmed: 1) toimumine plaanilises korras (PL) või erakorraliselt (E); 2) nimetus ja kood Põhjamaade Meditsiinistatistika Komitee kirurgiliste protseduuride klassifikatsiooni (edaspidi NCSP), Tervisekassa poolt tervishoiuteenuste eest tasumisel aluseks oleva hinnakirja (edaspidi Tervisekassa hinnakiri) või DRG-de (Diagnosis Related Group) järgi; 3) toimumise kuupäev; 4) alustamise ja lõpetamise kellaaeg; 5) kirurgi ees- ja perekonnanimi; 6) kirurgi assistendi ees- ja perekonnanimi; 7) anesteesia liik ja kood Tervisekassa hinnakirja järgi; 8) anestesioloogi ees- ja perekonnanimi; 9) operatsioonijärgne tüsistus. (5) Patsienti ravinud ja haigusloo lõpetanud arsti ees- ja perekonnanimi ning allkiri, samuti osakonnajuhataja ees- ja perekonnanimi ning allkiri.

§ 39. Haigusloo anamneesi osa

(1) Haigusloo anamneesi osa (edaspidi anamnees) vormistatakse iga haiglaravil viibiva patsiendi kohta. (2) Anamnees vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt.

§ 40. Anamneesi kanded

1) Anamneesi kantakse järgmised andmed: 1) patsiendi kaebused ja haiguse anamnees (anamnesis morbi); 2) eluanamnees (anamnesis vitae); 3) pidevalt kasutatava ravimpreparaadi nimetus, toimeaine nimetus, ravimi vorm, ühekordne annus, päevane annus; 4) objektiivne uurimine (status praesens objectivus); 5) erialaspetsiifiline lokaalne staatus (status localis); 6) esialgselt diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi; 7) kavandatav uuringute plaan; 8) kavandatav raviplaan; 9) vormistamise kuupäev, selle vormistanud arsti ees- ja perekonnanimi, registreerimiskood ning allkiri. 10)

§ 41. Haigusloo päeviku osa

(1) Haigusloo päeviku osa (edaspidi päevik) vormistatakse iga haiglaravil viibiva patsiendi kohta. (2) Päevik (decursus morbi) vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt. (3) Päevikusse teeb arst kande olulise teabe kohta tehtud protseduuridest, terviseseisundi muutustest, raviplaani muutustest. Kanne tehakse samal päeval, märkides iseloomustatava perioodi alguse ja lõpu kellaaja.

§ 42. Haigusloo epikriisi osa

(1) Haigusloo epikriisi osa (edaspidi epikriis) vormistatakse iga haiglaravil viibiva patsiendi kohta. Epikriis on kokkuvõtlik väljavõte haigusloost, milles kajastub kõnealuse haigusjuhu dünaamika, lähtudes arsti käsutuses olevast sellekohasest teabest. (2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb epikriis kahest lehest. (3) Haiglaravi osutaja tagab epikriisi edastamise perearstile, kelle nimistusse patsient kuulub, ning täiendavalt ka patsiendi ravile suunanud tervishoiuteenuse osutajale, kui statsionaarsele ravile suunaja ei olnud perearst. (4) Surmaga lõppenud haigusjuhu korral, kui surnule tehakse lahang, vormistab arst epikriisi pärast patoanatoomilise lahangu protokolli väljavõtte saamist.

§ 43. Epikriisi esimese lehe kanded

1) Epikriisi esimesele lehele kantakse järgmised andmed: 1) haigusloo number; 2) haigla nimi; 3) haigla tegevusloa number; 4) haigla telefoninumber ja e-posti aadress; 5) haigla osakonna nimetus, kus haiguslugu lõpetatakse; 6) patsiendi ees- ja perekonnanimi; 7) patsiendi isikukood, selle puudumisel sünnipäev, -kuu ja -aasta; 8) patsiendi elukoha aadress; 9) patsiendi haiglasse saabumise ja haiglast välja kirjutamise kuupäevad; 10) Tervisekassa arvestuses tasumise aluseks olevate voodipäevade arv; 11) kliiniline diagnoos, märkides põhihaiguse, põhihaiguse tüsistuse, kaasuva haiguse nimetused ja koodid RHK-10 järgi; 12) diagnoosi põhjendus, haiguse kulu iseloomustus; 13) kokkuvõte tehtud uuringutest, protseduuridest; 14) kokkuvõte patsiendi ravist.

§ 44. Epikriisi teise lehe kanded

1) Epikriisi teisele lehele kantakse järgmised andmed: 1) operatsiooni korral selle nimetus ja kood DRG, NCSP või Tervisekassa hinnakirja järgi; 2) operatsiooni toimumisel kuupäev ja anesteesia liik; 3) patsiendi terviseseisundi hinnang haiglast väljakirjutamisel; 4) režiimi- ja ravialased soovitused edasiseks raviks; 5) soovitused taastusraviks; 6) töövõimetuslehe väljakirjutamisel selle number, alustamise ja lõpetamise kuupäevad; 7) terviseseisundist tingitud töökorralduse või töökeskkonna ajutise või alalise muutmise vajadusel selle põhjus, sisu, kestus (alguse ja lõpu kuupäevad); 8) konsultatsiooniks eriarsti vastuvõtule pöördumise kokkuleppeline aeg; 9) epikriisi vormistamise kuupäev; 10) epikriisi vormistanud arsti ees- ja perekonnanimi, registreerimiskood ning allkiri.

§ 45. Haigusloo konsultatsioonide osa

(1) Haigusloo konsultatsioonide osa (edaspidi konsultatsiooni leht ) vormistatakse sellekohase tervishoiuteenuse osutamisel. (2) Konsultatsiooni leht vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt. (3) Konsultatsiooni lehe vormistab konsulteerinud arst. (4) Kanne konsultatsiooni lehele tehakse konsultatsiooni toimumise päeval.

§ 46. Konsultatsiooni lehe kanded

1) Konsultatsiooni lehele kantakse järgnevad andmed: 1) konsultatsiooni otsus; 2) konsulteerimise kuupäev; 3) konsulteerinud arsti ees- ja perekonnanimi, registreerimiskood ning allkiri.

§ 47. Haigusloo anesteesia kaardi osa

(1) Haigusloo anesteesia kaardi osa (edaspidi anesteesia kaart) vormistatakse iga patsiendi kohta, kellele anesteesia tehakse, sõltumata anesteesia liigist. (2) Anesteesia kaart vormistatakse Eesti Anestesioloogide Seltsi soovitatud (edaspidi EAS) vormi kohaselt elektrooniliselt. Anesteesia kaardi võib vormistada isekopeeruval paberil, kui objektiivsetel põhjustel ei ole võimalik elektroonilist lahendust kasutada. (3)

§ 48. Anesteesia kaardi kirjed

(1) Anesteesia kaarti kantakse patsiendi järgmised andmed: 1) patsiendi ees- ja perekonnanimi; 2) patsiendi sugu (M – mees, N – naine); 3) patsiendi pikkus (cm), kaal (kg) ja vanus; 4) riisiko ASA klassifikatsiooni (Americal Society of Anestesiologists Classification System) järgi, märkides kaarti sellekohaselt 1, 2, 3, 4, 5, 6; erakorralise operatsiooni puhul lisatakse täht E; 5) diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi; 6) operatsiooni nimetus ja kood DRG, NCSP või Tervisekassa hinnakirja järgi. (2) Anesteesia kaarti kantakse anestesioloogi, anesteesiaõe ning opereeriva kirurgi ees- ja perekonnanimed. (3) Anesteesia kaarti kantakse anesteesia kuupäev, haige operatsioonituppa saabumise ja sealt lahkumise kellaaeg, anesteesia ja operatsiooni alguse ning lõpu kellaajad. (4) Anesteesia kaarti kantakse tehtud premedikatsioon. (5) Anesteesia kaarti kantakse patsiendi eelneva uurimise andmed: 1) süstoolne ja diastoolne arteriaalne vererõhk, pulsisagedus; 2) veregrupp ja Rh-kuuluvus; 3) allergia esinemine; 4) laboratoorsete ja kliiniliste uuringute tulemused: hemoglobiin, hematokrit, naatrium ja kaalium vereseerumis, veresuhkur, kreatiniin, uurea, üldvalk, vere hüübivuse näitajad; tähtsamad andmed EKG, ehhokardiograafia ja teiste uuringute kohta; 5) kasutatavad ravimid. (6) Anesteesia kaarti kantakse anesteesia käigus kasutatud ravimi nimetus, manustatud annus, manustamise aeg, koguannus. (7) Regionaalanesteesia korral märgitakse anesteesia kaarti blokaadi kõrgus. (8) Anesteesia kaarti kantakse anesteesia käigus jälgitavad parameetrid maksimaalselt kümneminutilise intervalliga: 1) pulsisagedus; 2) süstoolne ja diastoolne arteriaalne vererõhk; 3) pulssoksümeetria; 4) kapnograafia; 5) hapniku kontsentratsioon gaasisegus; 6) kehatemperatuur koos mõõtmiskohaga; 7) tsentraalne venoosne rõhk; 8) tsentraalse hemodünaamika jälgimine: südame minutimaht, südame indeks, kopsuarteri rõhk, kopsuarteri kiilurõhk, segavenoosse vere O2 saturatsioon. (9) Anesteesia kaarti kantakse narkoosiaparaadi dosimeetrite näidud ja hingamisaparaadi režiim. (10) Anesteesia kaarti kantakse hinnatava verekaotuse, mõõdetud diureesi ja muude väliste vedelikukadude andmed. (11) Anesteesia kaarti kantakse operatsiooni käigus tehtud laboratoorsete uuringute andmed. (12) Anesteesia kaarti kantakse anesteesia liik vastavalt EAS klassifikatsioonile. (13) Anesteesia kaarti kantakse anesteesia käigus tekkinud probleemid ja tüsistused vastavalt EAS klassifikatsioonile. (14) Anesteesia kaarti kantakse haige teadvuse, lihasjõudluse ja hemodünaamika seisund üleviimisel osakonda. (15) Haige viibimise ajal ärkamisruumis jätkatakse anesteesiakaardi täitmist. (16) Anestesioloog allkirjastab anesteesia kaardi.

§ 49. Haigusloo intensiivravi jälgimislehe osa

(1) Haigusloo intensiivravi jälgimislehe osa (edaspidi intensiivravi jälgimisleht) vormistatakse iga patsiendi kohta, kes viibib intensiivravil. Intensiivravi jälgimisleht vormistatakse iga jälgimisel viibitud päeva kohta. (2) Intensiivravi jälgimisleht vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt.

§ 50. Intensiivravi jälgimislehe kanded

(1) Intensiivravi jälgimislehele kantakse patsiendi järgmised andmed: 1) patsiendi ees- ja perekonnanimi; 2) patsiendi sugu (M – mees, N – naine); 3) patsiendi pikkus (cm), kaal (kg) ja vanus; 4) diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi; 5) operatsiooni nimetus ja kood RHK-10 järgi; 6) veregrupp ja Rh-kuuluvus; 7) allergilised reaktsioonid; 8) jälgimisel viibimise kuupäev, operatsiooni järgse päeva ja/või intensiivravi päeva järjekorranumber. (2) Intensiivravi jälgimislehele kantakse patsiendi raviarsti ees- ja perekonnanimi ning haigusloo number. (3) Intensiivravi jälgimislehele kantakse ajalise jälgimise käigus järgmised andmed: 1) arteriaalne vererõhk (mmHg); 2) temperatuur (kraadides Celsiuse järgi); 3) pulsisagedus (lööki minutis); 4) saturatsioon – SpO2; 5) südame rütm; 6) süstoolne, diastoolne ja keskmine arteriaalne rõhk; 7) tsentraalne venoosne rõhk; 8) tsentraalse hemodünaamika parameetrid: südame minutimaht, südame indeks, kopsuarteri kiilurõhk, vaskulaarne resistentsus. (4) Intensiivravi jälgimislehele kantakse ajaliselt ja koguseliselt infusioon- ja transfusioonravi andmed: manustatava infusioonlahuse ja verepreparaadi nimetus, ravimi vorm, manustatud ühekordne annus, manustamisviis ja manustamise aeg. (5) Intensiivravi jälgimislehele kantakse manustatud ravimpreparaadi nimetus ja/või toimeaine nimetus, manustatud ühekordne annus, manustamisviis ning manustamise aeg. (6) Intensiivravi jälgimislehele kantakse ajaliselt ja koguseliselt enteraalse toitmise andmed. (7) Intensiivravi jälgimislehele kantakse ajaliselt ja koguseliselt eritumiste andmed: 1) diureesi kaudu; 2) nasogastraalsondi kaudu; 3) dreenide kaudu; 4) faeces, oksendamine. (8) Vähemalt korra ööpäevas arvutatakse ja kantakse intensiivravi jälgimislehele organismi vedelikubilansi andmed. (9) Intensiivravi jälgimislehele kantakse vereanalüüside andmed: 1) hemoglobiin (Hb); 2) hematokrit (Hct); 3) elektrolüüdid; 4) veresuhkur; 5) happe-leelistasakaal; 6) veregaasid. (10) Intensiivravi jälgimislehele kantakse järgmised neuroloogilise monitooringu andmed: 1) Glasgow’ kooma skaala: silmade avamine (spontaanne – 4, häälele – 3, valule – 2, puudub – 1); sõnaline kontakt (orienteeritud – 5, segane – 4, ebaadekvaatsed sõnad – 3, arusaamatu hääl – 2, puudub – 1); motoorika (täidab korraldusi – 6, lokaliseerib valu – 5, jäseme äratõmme – 4, painutab – 3, sirutab – 2, puudub – 1); 2) pupilli reaktsioon (pupill millimeetrites, P – parem, V – vasak; pupilli valgusreaktsioon, P – parem, V – vasak); 3) intrakraniaalne rõhk; 4) valuskoor (VAS). (11) Intensiivravi jälgimislehele kantakse ajaliselt järgmised protseduuride ja uuringute andmed: 1) sidumine; 2) trahhea aspiratsioon; 3) O2 filtri vahetus; 4) respiraatori hingamisvoolikute vahetus; 5) infusioonisüsteemide vahetus; 6) perfuusori liinide vahetus; 7) otsese arteriaalse rõhu süsteemide vahetus; 8) kopsuarteri kateetri vahetus; 9) hingamisharjutused, ravivõimlemine, liikumisravi; 10) patsiendi hügieeni toimingud; 11) aktiivne soojendamine või jahutamine; 12) EKG, radioloogilised ja muud uuringud ning protseduurid. (12) Intensiivravi jälgimislehele kantakse ajaliselt kopsude ventilatsiooni järgmised andmed: 1) FiO2/O2 liitrit minutis; 2) hingamisrežiim, muudetavate parameetrite väärtused; 3) intubatsioonitoru sügavus; 4) intubatsioonitoru või trahheakanüüli manseti rõhk (cm H2O). (13) Intensiivravi jälgimislehele kantakse järgmiste paiknemistega kanüülide ja kateetrite nimetused, täpne paiknemiskoht ning paigaldamise kuupäevad: 1) perifeerse veeni kanüül; 2) arteri kanüül; 3) tsentraalveeni kanüül; 4) kopsuarteri kateeter; 5) intubatsioonitoru; 6) trahheotoomia kanüül; 7) epiduraalkateeter; 8) põiekateeter; 9) epitsüstostoom; 10) nasogastraalsond. (14) Valvearst kannab intensiivravi jälgimislehele oma ees- ja perekonnanime ning allkirja. (15) Valveõde kannab intensiivravi jälgimislehele oma ees- ja perekonnanime ning allkirja.

§ 51. Haigusloo TISS-lehe osa

(1) Haigusloo TISS-lehe (Therapeutic Intervention Scoring System) osa (edaspidi TISS-leht) vormistatakse iga patsiendi kohta, kes viibib intensiivravil. TISS-leht vormistatakse iga jälgimisel viibitud päeva kohta. (2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb TISS-leht kahest lehest. (3) TISS-leht on aluseks intensiivravil viibiva patsiendi terviseseisundi raskusastme hindamisele, millel kajastatakse intensiivravi osakonnas läbiviidud tegevusi. Ühte tegevust kajastatakse ühel real. RTL 2009 29 383 13160216 2009-04-01

§ 52. TISS-lehe esimese lehe kanded

(1) TISS-lehe esimesele lehele kantakse järgmised andmed: 1) haigusloo number; 2) osakond; 3) patsiendi nimi ja vanus (aastates; alla 3-aastastel aastates, kuudes ja päevades), isikukood; 4) haiguse diagnoos ja kood RHK-10 järgi; 5) dokumendi koostaja ees- ja perekonnanimi, registreerimiskood ning eriala; 6) hindamise kuupäev ja kellaaeg. (2) TISS-lehe esimesele lehele kantakse hingamise kohta sõltuvalt patsiendiga tehtavatest toimingutest järgmised andmed: A. Hingamine 1) aparaadihingamine intubeerituna või trahheostomeerituna üle kuue tunni, sõltumata ventilatsioonirežiimist (märgitakse 4 punkti); 2) aparaadihingamine intubeerituna või trahheostomeerituna alla kuue tunni, sõltumata ventilatsioonirežiimist (märgitakse 2 punkti); 3) lihasrelaksantide kasutamine patsiendi paremaks adaptatsiooniks aparaadihingamisega (siia ei kuulu intubatsiooniks kasutatav relaksant) (märgitakse 4 punkti); 4) mitteinvasiivne ventilatsioon, kaasa arvatud CPAP ventilatsioon (märgitakse 3 punkti). Kui patsient on sama ööpäeva jooksul eelnevalt olnud alla 6 tunni intubeerituna või trahheostomeerituna aparaadihingamisel, siis kasutada käesolevat punkti. Kui patsient on sama ööpäeva jooksul eelnevalt olnud üle 6 tunni intubeerituna või trahheostomeerituna aparaadihingamisel, siis kasutada käesoleva lõike punkti 1. Käesoleva lõike punkti 1, 2 ja punkti 4 üheaegselt märkida ei saa; 5) erakorraline trahhea intubatsioon haigla tingimustes, välja arvatud intubatsioon anesteesia läbiviimiseks operatsioonitoas (märgitakse 3 punkti). Siia loetakse ka intubatsioonitoru ja trahheostoomia kanüüli vahetus; 6) trahheostoomia 48 tunni jooksul sõltumata selle tegemise kohast (kahel päeval 2 punkti); 7) regulaarne trahhea aspiratsioon (sealhulgas ülemiste hingamisteede aspiratsioon vastsündinutel) vähemalt 4 korda ööpäevas (märgitakse 3 punkti). Teostamine peab olema märgitud ka intensiivravi jälgimislehel; 8) intubeeritud või trahheostomeeritud patsient spontaanhingamisel ilma aparaadita, olenemata sellest, millal patsient on intubeeritud või trahheostomeeritud (märgitakse 2 punkti). Käesolevat punkti ei saa kasutada paralleelselt käesoleva lõike punktidega 1, 2 või 4; 9) trahhea kanüüli või intubatsioonitoru hooldus mansetirõhu mõõtmisega ja intubatsioonitoru sügavuse kontrolliga (märgitakse 1 punkt). Tegevus peab olema märgitud intensiivravi jälgimislehel; 10) O2 lisa sissehingatavas õhus, kui kasutatakse hapnikumaski või ninasondi (märgitakse 1 punkt). Käesolevat punkti ei täideta, kui on täidetud käesoleva lõike punkt 1, 2 või 4; 11) hingamise füsioteraapia, ravimi inhalatsioon kui aktiivsele puhumisele ja köhimisele lisatakse võimlemine, kloppimine, korduvad inhalatsioonid ja ninaneelu aspiratsioon (märgitakse 2 punkti). Tegevus peab olema märgitud intensiivravi jälgimislehele; 12) ventilatsioon kõhuli asendis, kehtib aparaadihingamisel olevate intubeeritud või trahheostomeeritud patsientide puhul (märgitakse 4 punkti); 13) surfaktantravi, kehtib kuni 24 tundi pärast viimast doosi (märgitakse 4 punkti). (3) TISS-lehe esimesele lehele kantakse sõltuvalt patsiendiga tehtavatest toimingutest hemodünaamika ja intravenoossete ravimite kohta järgmised andmed: B. Hemodünaamika ja intravenoossed ravimid 1) intraaortaalne kontrapulsatsioon jt vereringet abistavate seadmete kasutamine (märgitakse 4 punkti); 2) töötav kardiostimulaator, asünkroonsel või demand-režiimil (märgitakse 4 punkti); 3) väljalülitatud olekus ajutine kardiostimulaator (märgitakse 1 punkt); 4) rohkem kui ühe vasoaktiivse või inotroopse aine infusioon – dopamiin, dobutamiin, adrenaliin, noradrenaliin, fenüülefriin, dopeksamiin, enoksimoon, milrinoon, levosimendaan, nitroglütseriin, nitroprussiid, nimodipiin, prostatsükliin, prostaglandiin E II, labetalool jt (märgitakse 4 punkti); 5) ühe vasoaktiivse või inotroopse aine infusioon – dopamiin, dobutamiin, adrenaliin, noradrenaliin, fenüülefriin, dopeksamiin, enoksimoon, milrinoon, levosimendaan, nitroglütseriin, nitroprussiid, nimodipiin, prostatsükliin, prostaglandiin E II, labetalool jt (märgitakse 3 punkti); 6) elektriline kardioversioon, k.a söögitorukaudne südamerütmi ülestimulatsioon (nn TASS) (märgitakse 3 punkti); 7) antiarütmikumi püsiinfusioon – amiodaroon, lidokaiin, propafenoon jt (märgitakse 3 punkti). Kui antiarütmikumi kasutatakse ainult boolussüstena, siis kasutada käesoleva lõike punkti 10; 8) kiirküllastus digitaalise preparaadiga – arvestatakse kiirküllastust (24 tunni jooksul) digitaalise preparaatidega doosis 8–10 mikrog/kg/ööpäevas (märgitakse 3 punkti). Arvestatakse 48 tunni jooksul digitaliseerimise alustamisest; 9) forsseeritud diurees eriolukordades, näiteks mürgistuste, neerupuudulikkuse, ägeda aju- või kopsuturse korral, mille puhul intravenoosselt manustatud furosemiidi üle 1 mg/kg/ööpäevas, torasemiidi üle 30 mg ööpäevas või kasutatud mannitooli infusiooni (märgitakse 3 punkti); 10) intravenoosne ravim väljaspool regulaarseid korraldusi – ravim määratud hetkeseisundit arvestades, näiteks verapamiil supraventrikulaarne tahhükardia korral, furosemiid oligouuria korral jt (märgitakse 3 punkti); 11) kolm ja enam antibiootikumi, antimükootikumi ja viirusevastast preparaati raviskeemis (märgitakse 3 punkti); 12) üks kuni kaks antibiootikumi, antimükootikumi, viirusevastast preparaati (märgitakse 1 punkt); 13) parenteraalselt manustatud tsütostaatikum (märgitakse 2 punkti); 14) regulaarsed intravenoossed ravimid (märgitakse 1 punkt); vähemalt üks ravim, mis on patsiendile määratud regulaarselt (välja arvatud antibiootikumid, kristalloid- ja sünteetiliste kolloidlahuste infusioon – need märgitakse teiste punktide all). (4) TISS-lehe esimesele lehele kantakse sõltuvalt patsiendiga tehtavatest toimingutest monitooringu, kanüülide ja kateetrite kohta järgmised andmed: C. Monitooring, kanüülid ja kateetrid 1) kopsuarteri kateeter – kõik tüübid on võrdsed (termodilutsioon, SvO2) (märgitakse 4 punkti); 2) tsentraalse hemodünaamika monitooring: südame minutimahu korduv või pidev mõõtmine sõltumata metoodikast (termodilutsioon, pulsskontuuranalüüs, ultraheli vms) (märgitakse 3 punkti); 3) arteriaalse rõhu invasiivne monitooring (märgitakse 3 punkti); 4) veregaasid, elektrolüüdid ja muud biokeemilised analüüsid neli ja enam korda 24 tunni jooksul, sõltuvalt tegemise kordadest, mitte analüüside vastuste summast (märgitakse 3 punkti); 5) veregaasid, elektrolüüdid ja muud biokeemilised analüüsid kuni kolm korda 24 tunni jooksul (märgitakse 1 punkt); 6) tsentraalse veeni kateeter, tsentraalse venoosse rõhu mõõtmine tsentraalveeni kateetri abil (märgitakse 2 punkti); 7) kaks või enam perifeerset veenikanüüli (märgitakse 2 punkti); 8) üks perifeerne veenikanüül (märgitakse 1 punkt); 9) arteriaalse vererõhu mitteinvasiivne mõõtmine, südame löögisageduse ja hemoglobiini saturatsiooni jälgimine (märgitakse 2 punkti). Andmed peavad olema dokumenteeritud jälgimislehel vähemalt kolmetunnise intervalliga; 10) epiduraalkateetri kasutamine koos ravimi manustamisega (märgitakse 2 punkti); 11) intensiivravi osakonnas tehtud ehhokardiograafia, ultraheli- ja röntgenuuringud (märgitakse 1 punkt); 12) intraabdominaalse rõhu mõõtmine ja dokumenteerimine (vähemalt kaks korda ööpäevas) või mao limaskesta pCO2 määramine (märgitakse 3 punkti); 13) peaaju oksügenisatsiooni (Hgb saturatsioon jugulaarveenis, NIRS jt) ja/või biopontentsiaalide (EEG, BIS jt) jälgimine (märgitakse 3 punkti). Peavad olema dokumenteeritud intensiivravi jälgimislehel vähemalt üks kord 3 tunni jooksul.

§ 53. TISS-lehe teise lehe kanded

(1) TISS-lehe teisele lehele kantakse haigusloo number ja järgmised patsiendi parenteraalse toitmise, infusioonravi, elektrolüütide tasakaalu häirete kohta käivad andmed: D. Parenteraalne toitmine, infusioonravi, elektrolüütide häired 1) parenteraalne toitmine vähemalt kahe komponendiga järgnevast kolmest – süsivesikute lahus, aminohapete lahus ja rasvhapete lahus (märgitakse 3 punkti); 2) metaboolse alkaloosi või atsidoosi ravi, kaasa arvatud NaHCO3 manustamine (märgitakse 2 punkti). Eeldab vere happe-alustasakaalu määramist; 3) kaaliumi infusioon üle ühe mmol/kg ööpäevas (märgitakse 3 punkti); 4) intensiivravi haige välise vedelikubilansi arvestamine ja dokumenteerimine jälgimislehel üle ühe korra ööpäevas (märgitakse 2 punkti); 5) intensiivravi haige välise vedelikubilansi arvestamine ja dokumenteerimine jälgimislehel üks kord ööpäevas (märgitakse 1 punkt); 6) enteraalne sonditoitmine (märgitakse 2 punkti); 7) infusioonravi üle põhivajaduse – täiskasvanul enam kui 40 ml/kg ööpäevas, kusjuures arvestatakse kõik infusioonilahused summaarselt, lastel eakohasest normist enam (märgitakse 2 punkti); 8) infusioonravi põhivajaduse piires (märgitakse 1 punkt). (2) TISS-lehe teisele lehele kantakse sõltuvalt patsiendiga tehtavatest toimingutest kirurgiliste protseduuride kohta järgmised andmed: E. Kirurgilised protseduurid 1) kõik erakorralised operatsioonid ja invasiivsed protseduurid, mis on tehtud viimase 24 tunni jooksul intensiivravil viibival patsiendil (laparatoomia, intrakraniaalse rõhu anduri paigaldus, perkutaanne koronarograafia, angioplastika, kardiostimulaatori implantatsioon jt) (märgitakse 4 punkti). Välja arvatud perifeerse veeni ja arteri punktsioon või kanüleerimine, tsentraalveeni ja kopsuarteri kanüleerimine, nasogastraalsondi, põie- ja epiduraalkateetri paigaldamine; 2) bronhoskoopia ja muud endoskoopiad (sh söögitorukaudne ehhokardiograafia) (märgitakse 4 punkti); 3) perikardi- või pleuraõõne punktsioon või dreneerimine (märgitakse 3 punkti); 4) pleura ja mediastiinumi dreenid, passiivne või aktiivne aspiratsioon dreenidest reguleeritud hõrendusega/vaakumiga (gofreeritud lõõtsa kasutamisel antud punkti ei täideta) (märgitakse 2 punkti); 5) ortopeedilised venitused, kaasa arvatud kaela fiksatsioon (märgitakse 1 punkt); 6) korduvad sidumised – kirurgilise haava, dreenide väljumiskoha, arteri/tsentraalveeni punktsioonikoha korduvad sidumised, mida tehakse rohke haavaerituse tõttu (märgitakse 2 punkti). Arteriaalse juhtekanüüli eemaldamine protseduuri järel (perkutaanne angioplastiline protseduur, perkutaanne koronaarinterventsioon, intraaortaalne kontrapulsaator jne). Peavad olema dokumenteeritud; 7) plaanipärased sidumised – kirurgilise haava, dreenide väljumiskoha, arteri/tsentraalveeni punktsioonikoha plaanipärased sidumised (märgitakse 1 punkt). Peavad olema dokumenteeritud; 8) lamatiste ennetamine – kõik juhud, kui kasutatakse lokaalseid või asendiga seotud võtteid lamatise ennetamiseks (regulaarne liikumatu patsiendi pööramine vähemalt kolme tunni järel, samuti eriotstarbelised madratsid ja voodid) (märgitakse 2 punkti). Peab olema dokumenteeritud; 9) fistlite, stoomide ja passiivsete haavadreenide loputus ning hooldus – passiivsed dreenid kõhuõõnes või mõnes muus piirkonnas, välja arvatud rindkere õõnes (märgitakse 1 punkt); 10) nasogastraalsond, ka üksnes enteraalseks toitmiseks (märgitakse 1 punkt); 11) aparaadihingamisel oleva intensiivravihaige või laialdase põletuspinnnaga põletushaige dušš (märgitakse 4 punkti); 12) kehaõõne või suure haavapinna lavaaž mediastiniidi, peritoniidi ja kopsuempüeemi ravis (märgitakse 2 punkti). (3) TISS-lehe teisele lehele kantakse sõltuvalt patsiendiga tehtavatest toimingutest verejooksu ja hüpovoleemia ravi kohta järgmised andmed: F. Verejooksu ja hüpovoleemia ravi 1) rõhuga transfusioon massiivse vereülekande korral, kus kiiruse saavutamiseks kasutatakse rõhukotti või teisi vahendeid (märgitakse 4 punkti); 2) trombotsüütide ülekanne (märgitakse 4 punkti); 3) maoloputus jääkülma veega verejooksu peatamiseks (märgitakse 4 punkti); 4) tamponaad Sengstaken-Blakemore’i sondiga söögitoru veenilaiendite verejooksu peatamiseks (märgitakse 4 punkti); 5) erütrotsüütide suspensiooni, värskelt külmutatud plasma või vereplasmast valmistatud preparaatide (albumiin, hüübimisfaktorid jt) ülekanne olenemata kogusest (märgitakse 2 punkti). Siia ei kuulu sünteetilised plasmaasendajad. Väljaspool intensiivravi osakonda teostatud verepreparaatide ülekannet siia ei märgita, küll aga arvestatakse ööpäevase vedelikubilanssi hulka. (4) TISS-lehe teisele lehele kantakse sõltuvalt patsiendiga tehtavatest toimingutest neuroloogia, neurokirurgia, elustamise kohta järgmised andmed: G. Neuroloogia, neurokirurgia, elustamine 1) intrakraniaalse rõhu monitooring (märgitakse 4 punkti); 2) kontrollitud hüpotermia, st kehatemperatuuri langetamine ja säilitamine alla 35 ºC sõltumata metoodikast (märgitakse 4 punkti). Ei täideta spontaansel jahtumisel; 3) elustamine eelneva 48 tunni jooksul. Arvestatakse 48 tunni jooksul (märgitakse 4 punkti) toimunud elustamist sõltumata selle tegemise kohast (kaasa arvatud ainult südame defibrillatsioon vatsakeste fibrillatsiooni korral; 4) analgosedatsioon, krambivastased ravimid, barbituraatnarkoos – arvestatakse pidevat või sagedat ravimi intravenoosset manustamist, mitte ühekordseid süsteid (märgitakse 3 punkti); 5) Glasgow’ kooma skaala, analgosedatsiooni skoori (Ramsay jt) ja/või VAS-i hindamine ja dokumenteerimine vähemalt 6 tunni järel (märgitakse 2 punkti). (5) TISS-lehe teisele lehele kantakse sõltuvalt patsiendiga tehtavatest toimingutest muu tegevuse kohta järgmised andmed: H. Muud 1) erakorraline hemodialüüs, hemofiltratsioon, pidev venovenoosne või arteriovenoosne hemodialüüs, terapeutiline plasmaferees või terapeutiline verevahetus (märgitakse 4 punkti). Loetakse kõik põhihaigusest või selle tüsistustest tingitud protseduurid; 2) krooniline dialüüs sõltumata intensiivravile sattumise diagnoosist; haige on dialüüsiravil juba enne intensiivravile tulekut (märgitakse 2 punkti); 3) peritoneaaldialüüs (märgitakse 4 punkti); 4) trombolüüs – intravenoosne või kindlasse veresoonde (kopsuarter jt) manustatud trombolüütilised preparaadid (streptokinaas või koe plasminogeeni aktivaator) (märgitakse 4 punkti). Märgitakse kuni 24 tunni jooksul pärast manustamist; 5) intravenoosne antikoagulantravi või antiagregantravi koos aPTT või ACT kontrolliga vähemalt 6 tunni järgi või anti-Xa kontrolliga vähemalt 1 kord päevas (vastsündinute puhul aPTT kontroll vähemalt 1 kord päevas) (märgitakse 2 punkti); 6) krooniline antikoagulantravi või süvaveeni tromboosi profülaktika (kaasa arvatud madalmolekulaarne hepariin) (märgitakse 1 punkt); 7) haige aktiivne soojendamine või jahutamine, vastsündinu kuvöös (märgitakse 3 punkti); 8) põie püsikateeter koos diureesi mõõtmise ja dokumenteerimisega (märgitakse 1 punkt). Väikelastel kuni 1. eluaastani ka mähkmete kaalumine; 9) fototeraapia (märgitakse 1 punkt); 10) korduvad maoloputused mürgistuste ravis (märgitakse 2 punkti). Ei täideta kui loputamine jääkülma veega verejooksu korral; 11) enneaegne vastsündinu (st sündinud kuni 37-nda gestatsiooninädalani) kuni kolme kuu vanuseni (märgitakse 2 punkti); 12) sünnikaal alla 1500 grammi, sündinud kuni 40-nda gestatsiooninädalani, kasutatav kuni kolme kuu vanuseni (märgitakse 4 punkti); 13) hüponatreemia ravi või hüpernatreemia ravi, kui vereseerumi Na+ on ≤120 mmol või ≥156 mmol/l (märgitakse 2 punkti). Ka hüpertoonilise NaCl lahuse infusioon teistel näidustustel (intrakraniaalse rõhu kontroll); 14) väljaspool intensiivravi osakonda tehtud uuringud patsiendil, kes vajab aparaadihingamist, vasoaktiivseid ravimeid ja/või on teadvusetus seisundis (märgitakse 3 punkti).

§ 54. Haigusloo patsiendi verekaardi osa

(1) Haigusloo patsiendi verekaardi osa (edaspidi verekaart) vormistatakse iga patsiendi kohta, kellele osutatakse sellekohast tervishoiuteenust. (2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb verekaart kahest lehest.

§ 55. Verekaardi esimene leht

(1) Haigla osakonnas, kus patsient ravil viibib, kantakse verekaardi esimesele lehele järgmised andmed: 1) haigla nimetus; 2) patsiendi ees- ja perekonnanimi; 3) patsiendi sugu; 4) patsiendi isikukood või selle puudumisel sünnipäev, -kuu ja -aasta; 5) haigusloo number, osakonna nimetus; 6) diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi; 7) 8) varasemad verepreparaatide transfusioonid, transfusioonireaktsioonid, immuunantikehad, rasedused, abordid anamneesis; 9) vereproovi võtmise kuupäev; 10) vereproovi võtnud õe või bioanalüütiku ees- ja perekonnanimi, registreerimiskood ning allkiri; 11) patsienti raviva arsti ees- ja perekonnanimi, registreerimiskood ning allkiri. (2) Laboris kantakse verekaarti järgmised andmed: 1) haigla või verekeskuse laboris määratud patsiendi veregrupp, RhD-kuuluvus, antikehade olemasolu; 2) analüüside tegemise aeg, tegija ees- ja perekonnanimi ning allkiri; 3) täiendava analüüsi vastus koos selle tegemise aja, tegija ees- ja perekonnanime ning allkirjaga.

§ 56. Verekaardi teise lehe kanded

Verekaardi teisele lehele kantakse sobivusproovide tulemused, doosi number, proovi tegemise aeg ja tulemused.

§ 57. Haigusloo verepreparaadi tellimise ja transfusiooniprotokolli osa

(1) Haigusloo verepreparaadi tellimise ja transfusiooniprotokolli osa (edaspidi verepreparaadi tellimise ja transfusiooniprotokoll) vormistatakse iga patsiendi kohta, kellele osutatakse sellekohast tervishoiuteenust. (2) Verepreparaadi tellimise ja transfusiooniprotokoll vormistatakse verekaarti täiendava dokumendina. (3) Käesoleva määruse tähenduses koosneb verepreparaadi tellimise ja transfusiooniprotokoll kahest lehest.

§ 58. Verepreparaadi tellimise ja transfusiooniprotokolli esimene leht

1) Verepreparaadi tellimise ja transfusiooniprotokolli esimesele lehele kantakse järgmised andmed: 1) haigla nimetus; 2) patsiendi ees- ja perekonnanimi, isikukood või sünnipäev, -kuu ja -aasta; 3) diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi või transfusiooni põhjus; 4) tellitav verepreparaat: erütrotsüütide suspensioon – doosides või kogus ml; suspensiooni ülekande või eeldatava verekaotusega operatsiooni aeg, erütrotsüütide suspensiooni kiire tellimise erivariandid – O Rh(D) negatiivse või O Rh(D) positiivse vere või sobitamata suspensiooni tellimus; värskelt külmutatud plasma koos sulatamisajaga, krüopretsipitaat; trombotsüütide kontsentraat, muu toode; 5) verepreparaadi tellija ees- ja perekonnanimi, registreerimiskood ning allkiri; 6) vereproovid võtnud õe või bioanalüütiku ees- ja perekonnanimi; 7) väljastatud verepreparaadid, veregrupi kontroll, sobivusproovide tegemine, võimalik transfusioonireaktsioon; 8) laboritestide tegemise ja verepreparaadi väljastamise aeg, tegija ees- ja perekonnanimi ning allkiri.

§ 59. Verepreparaadi tellimise ja transfusiooniprotokolli teine leht

(1) Verepreparaadi tellimise ja transfusiooniprotokolli teisele lehele kantakse järgmised andmed: 1) transfusiooni kuupäev; 2) transfusiooni teinud osakonna nimetus; 3) transfusiooni alguse ja lõpu kellaajad; 4) transfusiooni ajal iga tunni järel mõõdetud patsiendi kehatemperatuur ja vererõhk; 5) transfusioonijärgselt iga tunni järel patsiendi mõõdetud kehatemperatuur ja vererõhk kolme tunni jooksul; 6) 7) transfusiooni ajal ja selle järgselt patsiendi jälgimise eest vastutava õe ees- ja perekonnanimi, registreerimiskood ning allkiri. (2) Verepreparaadi tellimise ja transfusiooniprotokolli teisele lehele kleebitakse üle kantud verepreparaatide etiketid, millele märgitakse transfusiooni eest vastutava arsti ees- ja perekonnanimi, registreerimiskood ning allkiri.

§ 60. Haigusloo transfusioonijärgse reaktsiooni protokolli osa

(1) Haigusloo transfusioonijärgse reaktsiooni protokolli osa (edaspidi transfusioonijärgse reaktsiooni protokoll) vormistatakse iga patsiendi kohta, kellel on tekkinud transfusioonijärgne reaktsioon. (2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb transfusioonijärgse reaktsiooni protokoll kahest lehest.

§ 61. Transfusioonijärgse reaktsiooni protokolli esimese lehe kanded

(1) Transfusioonijärgse reaktsiooni protokolli esimesele lehele kantakse järgmised andmed: 1) haigla nimetus; 2) osakonna nimetus; 3) patsiendi ees- ja perekonnanimi; 4) patsiendi isikukood või selle puudumisel sünnipäev, -kuu ja -aasta; 5) transfusiooni kuupäev, alustamise ja lõpetamise kellaaeg; 6) transfusioonijärgse reaktsiooni alguse kellaaeg; 7) tekkinud reaktsiooni sümptomid: õhupuudus, rinnavalu, seljavalu, nimmevalu, peavalu, iiveldus, külmavärinad, higistamine, hingeldamine, hüpotensioon, kehatemperatuuri tõus, kalduvus veritsusele, oligouuria, anuuria, urtikaaria, kudede turse, naha punetamine, muud sümptomid; hinnang seerumile visuaalselt enne ja pärast reaktsiooni, hinnang uriinile visuaalselt; 8) sümptomite kanded teinud tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi ning allkiri; 9) transfusiooni eest vastutava arsti määratud täiendav laboratoorne analüüs, kui on vaja selgitada reaktsiooni põhjust või tekkemehhanismi, märkides sellekohaste analüüside tulemused (vere hemoglobiini sisaldus enne ja pärast transfusiooni, seerumis – vaba hemoglobiin, bilirubiin, haptoglobiin, methemalbumiin, immuunglobuliin A; uriinis – hemoglobinuuria, hematuuria, müoglobinuuria; seroloogilised analüüsid – patsiendi transfusioonieelsest ja -järgsest vereproovist veregrupp, Rh-kuuluvus, IAT, DAT, doonori veregrupp ja Rh-kuuluvus, sobivusproov); 10) otsus reaktsiooni olemasolu kohta: kas oli või ei olnud tegemist transfusioonireaktsiooniga, lisades reaktsiooni nimetuse ja koodi määruse § 62 kohaselt. (2) Transfusioonijärgse reaktsiooni protokolli esimesele lehe allosas olevale teatise osale märgitakse haigla ja osakonna nimetus, haigusloo number, verepreparaadi nimetus, doosi number, transfusiooni kuupäev, reaktsiooni kood määruse § 62 kohaselt. Vahetu hemolüütilise reaktsiooni korral lisatakse transfusioonieelne ja -järgne vereproov, ülekantud toodete jäägid ning koopiad verekaardist, verepreparaatide tellimislehest, transfusiooniprotokollist ja reaktsiooniprotokollist. (3) Transfusioonijärgse reaktsiooni protokolli teatise osa lõigatakse ära ja saadetakse nõustavale verekeskusele reaktsiooni registreerimiseks.

§ 62. Transfusioonijärgse reaktsiooni protokolli teine leht

1) Transfusioonijärgse reaktsiooni protokolli teisel lehel antakse transfusioonijärgsete reaktsioonide nimetused ja koodid järgnevalt: 1) anafülaktiline reaktsioon – kood 400.Esineb IgA puudulikkusega patsientidel, kes on varasemate verepreparaatide transfusioonide järgselt sensibiliseerunud IgA suhtes. Uuel kokkupuutel IgA-ga tekib anafülaksia. Reaktsioon tekib kohe ülekande alguses; 2) vahetu hemolüütiline reaktsioon – kood 401.Tekib sellise doonorivere ülekandel, milles sisalduva antigeeni suhtes on patsiendi seerumis antikehad juba olemas ning AK+AG vallandab hemolüüsi. Hemolüüs võib olla intravasaalne (näiteks vale grupi verepreparaadi transfusioon ABO süsteemis ja Kidd-süsteemi antikehade korral) või ekstravasaalne (näiteks Rh-, Duffy- ja Kell-süsteemi antikehade korral). Reaktsioon tekib kohe transfusiooni alguses või selle ajal; 3) septiline reaktsioon – kood 402.Verepreparaat on bakteriaalselt saastunud. Transfusiooni tulemusena tekib septitseemia. Reaktsioon tekib kohe transfusiooni alguses või selle ajal; 4) temperatuurireaktsioon – kood 403.Patsient on varasemate transfusioonide või raseduste käigus sensibiliseerunud võõraste leukotsüütide suhtes. Uus kokkupuude doonori leukotsüütidega vallandab järsu kehatemperatuuri tõusu üle 1 oC 0,5–1 tund peale ülekande algust, mis kestab 2–6 tundi ja peaks mööduma 10 tunni jooksul; 5) transfusiooniga seotud äge kopsukahjustus (TRALI) – kood 404.Verepreparaat (plasma, täisveri) sisaldab leukotsüütide vastaseid antikehi, mis reageerivad patsiendi leukotsüütidega kopsudes. Sümptomaatikalt sarnaneb täiskasvanute respiratoorsele distress-sündroomile. Tekib transfusiooni ajal või järel; 6) urtikaaria jm kergemad allergilised reaktsioonid – kood 405.Patsient on sensibiliseerinud millegi verepreparaadis sisalduva suhtes. Reaktsioon tekib kohe transfusiooni alguses või selle ajal; 7) tsirkulatoorne ülekoormus – kood 500.Tekib verepreparaadi liiga kiirel või rohkel transfusioonil, kui tegemist on väga noore, väga vana või normovoleemilise patsiendiga; 8) hilinenud hemolüütiline reaktsioon – kood 406.Doonorivere ülekande järgselt tekib patsiendi sensibiliseerumine mingi selles sisaldunud antigeeni suhtes. Tekib 1–3 nädala jooksul pärast transfusiooni; 9) transfusioonijärgne purpura (PTP) – kood 407.Patsiendil tekivad pärast doonori trombotsüütide transfusiooni antitrombotsütaarsed antikehad nii doonori kui ka oma trombotsüütide suhtes. Tekib 1 kuni 2 nädalat pärast ülekannet; 10) transplantaat «peremehe» vastu (GvH) – kood 408.Immuunpuudulikkuse seisundis olevat patsienti ründavad doonori lümfotsüüdid. Ilmneb 2–3 nädalat pärast transfusiooni; 11) haigustekitajate ülekanne – kood 600.Verepreparaatidega on oht üle kanda mitmeid haigustekitajaid. Olulisemad: inimese immuunpuudulikkuse viirus (HIV), B- ja C-hepatiidi viirus, süüfilise tekitaja, herpesviirus, tsütomegaloviirus, parvoviirus. Haigus ilmneb nädalaid kuni aastaid pärast ülekannet.

§ 63. Haigusloo operatsiooniprotokolli osa

(1) Haigusloo operatsiooniprotokoll (edaspidi operatsiooniprotokoll) vormistatakse iga patsiendi kohta, kellele osutatakse sellekohast tervishoiuteenust. (2) Kehtetu

§ 64. Operatsiooniprotokolli kanded

1) Operatsiooniprotokolli kantakse järgmised andmed: 1) patsiendi ees- ja perekonnanimi; 2) patsiendi vanus ja isikukood; 3) diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi; 4) operatsiooni nimetus ja kood DRG, NCSP või Tervisekassa hinnakirja järgi; 5) operatsiooni alustamise ja lõpetamise kellaaeg; 6) kirurgi ees- ja perekonnanimi ning registreerimiskood; 7) kirurgi assistentide ees- ja perekonnanimi ning registreerimiskood; 8) anestesioloogi ees- ja perekonnanimi ning registreerimiskood; 9) operatsiooniõe ees- ja perekonnanimi ning registreerimiskood; 10) tehtud operatsiooni kirjeldus; 11) operatsiooni tegemise kuupäev; 12) operatsiooniprotokolli vormistaja nimi ja allkiri.

§ 65. Haigusloo erakorralise meditsiini osakonna patsiendikaardi osa

(1) Haigusloo erakorralise meditsiini osakonna patsiendikaart (edaspidi patsiendikaart) vormistatakse iga erakorralise meditsiini osakonnas ravil viibiva patsiendi kohta. (2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb patsiendikaart ühest lehest ja vormistatakse isekopeeruval paberil kui objektiivsetel põhjustel ei ole võimalik elektroonilist lahendust kasutada. (3)

§ 66. Patsiendikaardi kanded

(1) Patsiendikaarti kantakse patsiendi saabumise viis: tuli ise, toodi kiirabiga, saatekirja olemasolu. (2) Patsiendikaarti kantakse saatediagnoos. (3) Patsiendikaarti kantakse patsiendi järgmised andmed: 1) ees- ja perekonnanimi; 2) sugu; 3) vanus, isikukood; 4) 5) elukoht, telefoninumber; 6) perearsti ees- ja perekonnanimi; 7) kaasasolevad isiklikud esemed ja dokumendid: võtmed, proteesid, raha, pass, pensionitunnistus, juhiluba ja muud, lisades kaarti kande, kas kiirabibrigaad andis nimetatud esemed ja dokumendid üle valvearstile või tagastas patsiendile. RTL 2010 14 272 13290007 2010-04-01 (4) Patsiendikaarti kantakse patsiendi kaebused, anamnees. (5) Patsiendikaarti kantakse esialgselt diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi. (6) Terviseseisundi hindamisel tehakse patsiendikaardis sellekohasesse ruutu kanne S1, S2, S3 ja nii edasi, kusjuures S näitab patsiendi staatust jälgimishetkel ning number seisundi jälgimise korda. Kanne tehakse patsiendi seisundist lähtuvalt, valides näitaja järgmisest loetelust: 1) teadvus: selge, desorienteeritud, äratatav, koomas; 2) pupillid: normis, kitsad, laiad, diferents; 3) kops parem: puhas, nõrgem, räginad, kiuned; 4) kops vasak: puhas, nõrgem, räginad, kiuned; 5) hingamine: normis, hüperventilatsioon, hüpoventilatsioon, ei hinga, ei hoia hingamisteid lahti; 6) kõht: normis, iiveldus, peritoneaalärritusnähud, valu (ülakõhus, alakõhus; paremal, vasemal), pinge, peristaltika normis, peristaltika elavnenud, peristaltika puudub, kõht esilevõlvunud; 7) nahk: normis, lööve, soe, jahe, niiske, kuiv, kahvatu, punetav. (7) Patsiendikaarti kantakse arsti märkused ja lisateave. (8) Patsiendikaarti kantakse isiku hügieeniseisund ja tehtud sellekohased toimingud: 1) pedikuloos, sügelised; 2) pesemine: üleni, osaline. (9) Sõltuvalt patsiendi terviseseisundist kantakse patsiendikaarti kellaajaliselt järgmised andmed: 1) pulss; 2) pulsi frekvents; 3) südame rütm; 4) saturatsioon – SpO2%; 5) ventilatsiooni režiim: spontaanne hingamine, abistav hingamine, intubeeritud; 6) vererõhk: diastoolne, süstoolne (mmHg); 7) temperatuur (Celsiuse järgi); 8) diurees; 9) faeces, okse; 10) staatuse jälgimishetk ja jälgimiskord S1, S2, S3 jne; 11) märked, mis kantakse tabeli vastavatesse lahtritesse, kus ANR tähistab analüüsi koos selle järjekorranumbriga (näiteks A 1, A2 jne); UNR tähistab tehtud uuringut koos selle järjekorranumbriga (näiteks U1, U2 jne); PNR tähistab protseduuri koos selle järjekorranumbriga (näiteks P1, P2 jne); KNR tähistab konsultatsiooni koos selle järjekorranumbriga (näiteks K 1, K2 jne) ning RNR tähistab ravimi manustamist koos selle järjekorranumbriga (näiteks R1, R2 jne). (10) Patsiendikaardile kantakse kooskõlas käesoleva paragrahvi lõike 9 punktis 11 toodud lühenditega järgmised andmed: 1) analüüside nimetused ja vastusotsused; 2) uuringute nimetused, lisades nende tegija nime, registreerimiskoodi ja allkirja; 3) protseduuride nimetused, lisades nende tegija nime, registreerimiskoodi ja allkirja; 4) konsultatsioonid, lokaalne leid; 5) manustatud ravimpreparaadi nimetus, toimeaine nimetus, ravimi vorm, ühekordne annus, koguannus või muud ravialased korraldused, lisades korraldaja nime. (11) Patsiendikaardile kantakse täpsustatud ja lõpliku diagnoosi nimetus ja kood RHK-10 järgi patsiendi lahkumisel osakonnast. (12) Patsiendikaardile kantakse kellaajaliselt otsus, kas patsient: 1) vajab haiglaravi; 2) ei vaja haiglaravi; 3) vajab jälgimist. (13) Patsiendikaardile kantakse kellaajaliselt, kas patsient: 1) viidi haigla osakonda, lisades osakonna nimetuse, haigusloo numbri; 2) viidi teise haiglasse, lisades haigla nimetuse; 3) lubati koju; 4) suri. (14) Patsiendikaardile kantakse arsti ees- ja perekonnanimi, registreerimiskood ning allkiri. (15) Patsiendikaardile kantakse õe ees- ja perekonnanimi, registreerimiskood ning allkiri.

§ 67.

§ 68.

§ 69.

§ 70.

§ 71.

§ 72.

§ 72¹. Statsionaarsel psühhiaatrilisel ravil viibiva patsiendi valdusest äravõetud keelatud ainete ja esemete lehe kanded

Statsionaarsel psühhiaatrilisel ravil viibiva patsiendi valdusest äravõetud keelatud ainete ja esemete lehele kantakse järgmised andmed: 1 1) Statsionaarsel psühhiaatrilisel ravil viibiva patsiendi valdusest äravõetud keelatud ainete ja esemete lehele kantakse järgmised andmed: 1) patsiendi valduses olevate asjade läbivaatus, keelatud eseme äravõtmine, tagastamine, politseile üleandmine või hävitamine; 2) äravõetud aine või ese; 3) teave, kas patsiendi valduses olevate asjade läbivaatus toimus patsiendi juuresolekul; kui läbivaatus ei toimunud patsiendi juuresolekul, siis põhjus, miks patsient ei viibinud asjade läbivaatuse juures; 4) asjade läbivaatuse teinud isiku ees- ja perekonnanimi, tööandja ja ametikoht; 5) asjade läbivaatuse juures viibinud isiku ees- ja perekonnanimi, tööandja ja ametikoht; 6) aine või eseme äravõtmise õiguslik alus, millele tuginedes keelatud aine või ese ära võeti; 7) psühhiaatrilise abi seaduse § 9¹ lõikes 2 sätestatud aine või eseme äravõtmise põhjus; 8) asjade läbivaatuse teinud isiku allkiri esitatud andmete õigsuse kohta; 9) asjade läbivaatuse juures viibinud isiku allkiri esitatud andmete õigsuse kohta; 10) andmed äravõetud aine või eseme säilitamise, üleandmise ja tagastamise kohta psühhiaatrilise abi seaduse § 9² lõigete 5–7 kohaselt; 11) aine või eseme üleandmise alus; 12) aine või eseme üleandmise kuupäev; 13) aine või eseme vastuvõtnud isiku allkiri aine või eseme vastuvõtmise kohta; 14) riknenud või säilitustähtaja ületanud aine või eseme hävitamise andmed.

§ 72². Patsiendi suhtes rakendatud ohjeldusmeetmete lehe kanded

(1) Patsiendi suhtes rakendatud ohjeldusmeetmete lehele kantakse järgmised andmed: 1) ohjeldusmeetme rakendamise algus- ja lõpuaeg (kuupäev ja kellaaeg); 2) ohjeldusmeetme rakendamisele eelnenud olukorra üksikasjalik kirjeldus, sealhulgas enne ohjeldusmeetme rakendamise otsustamist patsiendi rahustamiseks kasutatud tegevused, välja arvatud ohjeldusmeetmed; 3) ohjeldusmeetme rakendamise põhjused; 4) rakendatud ohjeldusmeede; 5) ravimite abil ohjeldamise korral ohjeldamiseks kasutatud ravimite loetelu ja annused; 6) ohjeldusmeetme rakendamise otsuse teinud arsti ees- ja perekonnanimi ning vältimatu vajaduse korral ohjeldusmeetme rakendamise alustamise otsustanud õe ees- ja perekonnanimi; 7) ohjeldusmeetme rakendamise jälgimise sagedus (kuupäev ja kellaaeg), tervishoiutöötaja hinnang patsiendi seisundile; 8) arsti hinnang ohjeldusmeetme rakendamise jätkamise vajaduse kohta, hinnangu andmise kuupäev ja kellaaeg; 9) ohjeldusmeetme rakendamisel patsiendile ja teistele isikutele tekkinud vigastused; 10) vara, mille patsient, kelle suhtes ohjeldusmeedet rakendati, ohjeldusmeetme rakendamisel rikkus või lõhkus; 11) andmed turvateenuse osutaja või politsei kaasamise kohta; 12) kanne patsiendiga ohjeldusmeetme rakendamise järel läbiviidud vestluse kohta, sealhulgas vestluse läbiviinud arsti ees- ja perekonnanimi. (2) Patsiendi suhtes rakendatud ohjeldusmeetmete lehele lisatakse patsiendi kirjalikud märkused ohjeldusmeetme rakendamise kohta. (3) Patsiendi suhtes rakendatud ohjeldusmeetmete leht vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt.