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Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

Confederation · 832.112.31 · ordinance

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Contents: 101 provisions
  1. Art. 1
  2. Art. 2 Grundsatz
  3. Art. 3 Kostenübernahme
  4. Art. 3a
  5. Art. 3b Verfahren zur Kostenübernahme bei Fortsetzung der Therapie nach 40 Sitzungen
  6. Art. 3c
  7. Art. 3d
  8. Art. 4
  9. Art. 4a
  10. Art. 4b
  11. Art. 5
  12. Art. 6
  13. Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs
  14. Art. 7a Beiträge
  15. Art. 7b Übernahme der Kosten für Leistungen der Akut- und Übergangspflege
  16. Art. 7c Beteiligung der versicherten Person an den Pflegekosten
  17. Art. 8 Ärztlicher Auftrag oder ärztliche Anordnung
  18. Art. 8a Bedarfsermittlung
  19. Art. 8b Bedarfsermittlung in Pflegeheimen
  20. Art. 8c Kontrollverfahren
  21. Art. 9 Abrechnung
  22. Art. 9a
  23. Art. 9b
  24. Art. 9c
  25. Art. 10 Grundsatz
  26. Art. 11 Voraussetzungen
  27. Art. 11a
  28. Art. 11b
  29. Art. 11c
  30. Art. 12 Grundsatz
  31. Art. 12a Prophylaktische Impfungen
  32. Art. 12b Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten
  33. Art. 12c Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes
  34. Art. 12d Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen
  35. Art. 12e Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung
  36. Art. 13 Kontrolluntersuchungen
  37. Art. 14 Geburtsvorbereitung
  38. Art. 15 Stillberatung
  39. Art. 16 Leistungen der Hebammen
  40. Art. 17 Erkrankungen des Kausystems
  41. Art. 18 Allgemeinerkrankungen
  42. Art. 19 Zahnärztliche Behandlungen
  43. Art. 19a Geburtsgebrechen
  44. Art. 19b Narkose bei zahnärztlichen Behandlungen
  45. Art. 20 Grundsatz
  46. Art. 20a Liste der Mittel und Gegenstände
  47. Art. 21 Anmeldung
  48. Art. 22 Limitierungen
  49. Art. 23 Anforderungen
  50. Art. 24 Höhe der Vergütung
  51. Art. 25 Beitrag an die Kosten von Badekuren
  52. Art. 26 Beitrag an die Transportkosten
  53. Art. 27 Beitrag an die Rettungskosten
  54. Art. 28
  55. Art. 29
  56. Art. 30 Grundsatz
  57. Art. 30a Aufnahmegesuch
  58. Art. 31 Aufnahmeverfahren
  59. Art. 31a Beschleunigtes Aufnahmeverfahren
  60. Art. 31b Dauer des Verfahrens zur Aufnahme in die Spezialitätenliste
  61. Art. 31c Meldung über die Gesuchseinreichung bei der Swissmedic
  62. Art. 31d Vorabklärung und vorzeitige Gesuchseinreichung
  63. Art. 32 Wirksamkeit
  64. Art. 33 Zweckmässigkeit
  65. Art. 34
  66. Art. 34a Aufnahme neuer Packungsgrössen oder Dosisstärken
  67. Art. 34abis Auslandpreisvergleich: Referenzländer und Gegenstand des Vergleichs
  68. Art. 34b Auslandpreisvergleich: Abzüge und Herstellerrabatt
  69. Art. 34c Auslandpreisvergleich: Berechnung und Meldung des Fabrikabgabepreises der Referenzländer
  70. Art. 34d Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: Einteilung der Arzneimittel
  71. Art. 34e Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: Auslandpreisvergleich
  72. Art. 34f Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: therapeutischer Quervergleich
  73. Art. 34g
  74. Art. 34h Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: Umfang und Zeitpunkt der Senkung des Fabrikabgabepreises
  75. Art. 35 Ausserordentliche Massnahme zur Eindämmung der Kostenentwicklung
  76. Art. 35a
  77. Art. 35b
  78. Art. 35c
  79. Art. 36 Wirtschaftlichkeitsbeurteilung während der ersten 15 Jahre
  80. Art. 37 Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Patentablauf
  81. Art. 37a Indikationserweiterung und Limitierungsänderung: einzureichende Unterlagen
  82. Art. 37b Indikationseinschränkung
  83. Art. 37c
  84. Art. 37d Umfang und Zeitpunkt der Überprüfungen
  85. Art. 37e Rückerstattung der Mehreinnahmen
  86. Art. 38 Vertriebsanteil
  87. Art. 38a
  88. Art. 38b Bewertung des therapeutischen Nutzens
  89. Art. 38c Übernahme der Kosten aufgrund des therapeutischen Nutzens des Arzneimittels
  90. Art. 38d Preisabschlag auf Arzneimittel der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung im Rahmen von Artikel 71a Absatz 1 Buchstabe b KVV
  91. Art. 38e Preisabschlag auf durch die Swissmedic zugelassene nicht in die Spezialitätenliste aufgenommene Arzneimittel im Rahmen von Artikel 71a Absatz 1 Buchstabe b KVV
  92. Art. 38f Preisabschlag auf Arzneimittel der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung im Rahmen von Artikel 71a Absatz 1 Buchstaben a und c KVV
  93. Art. 38g Preisabschlag auf durch die Swissmedic zugelassene nicht in die Spezialitätenliste aufgenommene Arzneimittel im Rahmen von Artikel 71a Absatz 1 Buchstabe a und c KVV
  94. Art. 39
  95. Art. 40
  96. Art. 41
  97. Art. 42 Aus- und Weiterbildung
  98. Art. 43 Weitergehende Anforderungen im Bereich der medizinischen Genetik
  99. Art. 44 Aufhebung bisherigen Rechts
  100. Art. 45
  101. Art. 46 Inkrafttreten

101 provisions

Art. 1

1 Anhang 1 bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c KVV von der Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Versicherung): a. übernommen werden; b. nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden; c. nicht übernommen werden. 2 Er wird in der Amtlichen Sammlung des Bundesrechts (AS) und in der Systematischen Sammlung des Bundesrechts (SR) nicht veröffentlicht. Die Änderungen und konsolidierte Fassungen von Anhang 1 werden auf der Website des Bundesamts für Gesundheit (BAG) publiziert. Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 7. Febr. 2020, in Kraft seit 1. Juli 2020 (AS 2020 529). www.bag.admin.ch > Versicherungen > Krankenversicherung > Leistungen und Tarife > ärztliche Leistungen

Art. 2 Grundsatz

1 Die Versicherung übernimmt die Kosten für Leistungen der ärztlichen Psychotherapie nach Methoden, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist. 2 Psychotherapie ist eine Form der Therapie, die: a. psychische und psychosomatische Erkrankungen betrifft; b. ein definiertes therapeutisches Ziel anstrebt; c. vorwiegend auf der sprachlichen Kommunikation beruht, aber eine unterstützende medikamentöse Therapie nicht ausschliesst; d. auf einer Theorie des normalen und pathologischen Erlebens und Verhaltens sowie einer ätiologisch orientierten Diagnostik aufbaut; e. die systematische Reflexion und die kontinuierliche Gestaltung der therapeutischen Beziehung beinhaltet; f. sich durch ein Arbeitsbündnis und durch regelmässige und vorausgeplante Therapiesitzungen auszeichnet; und g. als Einzel-, Paar-, Familien- oder Gruppentherapie durchgeführt wird. Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

Art. 3 Kostenübernahme

Die Versicherung übernimmt die Kosten für höchstens 40 Abklärungs- und Therapiesitzungen. Artikel 3b bleibt vorbehalten. Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

Art. 3a

Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 2006 (AS 2006 2957). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, mit Wirkung seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

Art. 3b Verfahren zur Kostenübernahme bei Fortsetzung der Therapie nach 40 Sitzungen

1 Soll die Psychotherapie nach 40 Sitzungen zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin rechtzeitig zu berichten. Der Bericht muss enthalten: a. Art der Erkrankung; b. Art, Setting, Verlauf und Ergebnisse der bisherigen Behandlung; c. einen Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie unter Angabe von Ziel, Zweck, Setting und voraussichtlicher Dauer. 2 Der Bericht darf nur Angaben enthalten, die zur Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers nötig sind. 3 Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und für welche Dauer bis zum nächsten Bericht die Psychotherapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann. 4 Der Versicherer teilt der versicherten Person mit Kopie an den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin innerhalb von 15 Arbeitstagen nach Eingang des Berichts beim Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin mit, ob und für welche Dauer die Kosten für die Psychotherapie weiter übernommen werden. Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 2006 (AS 2006 2957). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

Art. 3c

1 Wird ein elektiver Eingriff nach Anhang 1a Ziffer I stationär durchgeführt, so übernimmt die Versicherung die Kosten für die Durchführung des Eingriffs nur, wenn eine ambulante Durchführung wegen besonderer Umstände nicht zweckmässig oder nicht wirtschaftlich ist. 2 Eine ambulante Durchführung ist wegen besonderer Umstände nicht zweckmässig oder nicht wirtschaftlich, wenn eines der Kriterien nach Anhang 1a Ziffer II erfüllt ist. 3 Bei anderen Umständen als denjenigen nach den Kriterien nach Anhang 1a Ziffer II ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen. Dieser berücksichtigt dabei die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin. 4 Anhang 1a wird in der AS und in der SR nicht veröffentlicht. Die Änderungen und die konsolidierte Fassungen von Anhang 1a werden auf der Website des BAG publiziert. Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 2006 (AS 2006 2957). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 7. Juni 2018, in Kraft seit 1. Jan. 2019 (AS 2018 2361). Die Berichtigung vom 24. Juli 2018 betrifft nur den französischen Text (AS 2018 2837). www.bag.admin.ch > Versicherungen > Krankenversicherung > Leistungen und Tarife > Ärztliche Leistungen > Anhang 1a der KLV Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 7. Febr. 2020, in Kraft seit 1. Juli 2020 (AS 2020 529).

Art. 3d

Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 2006 (AS 2006 2957). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, mit Wirkung seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

Art. 4

Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden Leistungen, soweit sie von nach Artikel 44 KVV zugelassenen Chiropraktoren und Chiropraktorinnen oder von nach Artikel 44a KVV zugelassenen Organisationen der Chiropraktik verordnet sind: a. Analysen: die Analysen sind gestützt auf Artikel 62 Absatz 1 Buchstabe b KVV in der Analysenliste separat bezeichnet; b. Arzneimittel: pharmazeutische Spezialitäten der folgenden therapeutischen Gruppen der Spezialitätenliste:1. 01.01.10 (antipyretische Analgetica), 01.12 (Myotonolytica: nur per os verabreichte), 2. 04.99 (Gastroenterologica, Varia: nur Mittel zur Hemmung der Magensäuresekretion oder zum Schutz der Magenschleimhaut), 3. 07.02.10 (Mineralia), 07.02.20 (kombinierte Mineralien), 07.02.30 (einfache Vitamine), 07.02.40 (kombinierte Vitamine), 07.02.50 (andere Kombinationen 4. 07.10.10 (einfache entzündungshemmende Mittel), 07.10.20 (kombinierte entzündungshemmende Mittel ohne Corticosteroide: nur Kombinationen von entzündungshemmenden Mitteln und Mitteln zur Hemmung der Magensäuresekretion oder zum Schutz der Magenschleimhaut), 07.10.40 (kutane Mittel: nur solche mit entzündungshemmenden Wirkstoffen), 5. 57.10.10 (Komplementärmedizin: einfache entzündungshemmende Mittel); c. der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel und Gegenstände:1. Produkte der Gruppe 05. Bandagen, 2. Produkte der Gruppe 09.02 Geräte für die trans- und perkutane elektrische neuromuskuläre Modulation, 3. Produkte der Gruppe 16. Kälte- und/oder Wärmetherapie-Mittel, 4. Produkte der Gruppe 22. Fertigorthesen, 5. Produkte der Gruppe 23. Massorthesen, 6. Produkte der Gruppe 35. Verbandmaterial; d. Bildgebende Verfahren:1. Röntgen des Skelettes, 2. Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und Extremitäten, 3. Magnetische Kernresonanz (MRI) des Achsenskelettes und der peripheren Gelenke, 4. Diagnostischer Ultraschall, 5. Drei-Phasen-Skelettszintigraphie; e. physiotherapeutische Leistungen nach Artikel 5. Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 23. Juni 2021, in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 440). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 17. Nov. 2003, in Kraft seit 1. Jan. 2004 (AS 2003 5283). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251). Fassung gemäss Anhang 6 Ziff. II 5 der Arzneimittelverordnung vom 21. Sept. 2018, in Kraft seit 1. Jan. 2019 (AS 2018 3577). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 6. Juni 2019, in Kraft seit 1. Juli 2019 (AS 2019 1931). Berichtigung vom 16. Dez. 2025 (AS 2025 845). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 6. Juni 2019, in Kraft seit 1. Juli 2019 (AS 2019 1931). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 28. Nov. 2022, in Kraft seit 1. Jan. 2023 (AS 2022 840). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 29. Nov. 2023, in Kraft seit 1. Jan. 2024 (AS 2023 807). Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 10. Juli 2000 (AS 2000 2546). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Juni 2013, in Kraft seit 1. Juli 2013 (AS 2013 1925). Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527, 6849 Ziff. I).

Art. 4a

1 Die Versicherung übernimmt die Kosten folgender Leistungen der Apothekerinnen und Apotheker: a. Beratung beim Ausführen einer ärztlichen Verordnung, die mindestens ein Arzneimittel der Spezialitätenliste enthält; b. Ausführung einer ärztlichen Verordnung ausserhalb der ortsüblichen Geschäftszeiten, wenn ein Notfall vorliegt; c. Ersatz eines ärztlich verordneten Arzneimittels durch ein preisgünstigeres Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung; d. ärztlich angeordnete Betreuung bei der Einnahme eines Arzneimittels. 2 Die Versicherung kann die Kosten von weitergehenden kostendämpfenden Leistungen zugunsten einer Gruppe von Versicherten im Rahmen eines Tarifvertrages übernehmen. Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 29. Nov. 2023, in Kraft seit 1. Jan. 2024 (AS 2023 807).

Art. 4b

Die Versicherung übernimmt die Kosten von Leistungen der folgenden Fachrichtungen, wenn die nachstehenden Voraussetzungen erfüllt sind: a. Akupunktur: sofern der Arzt oder die Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm Akupunktur – Chinesische Arzneitherapie – TCM (ASA) des Schweizerischen Instituts für Weiter- und Fortbildung (SIWF) vom 1. Juli 2015, revidiert am 23. Juni 2017, entspricht; b. anthroposophische Medizin: sofern der Arzt oder die Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm anthroposophisch erweiterte Medizin (VAOAS) des SIWF vom 1. Januar 1999, revidiert am 16. Juni 2016, entspricht; c. Arzneimitteltherapie der traditionellen chinesischen Medizin (TCM): sofern der Arzt oder die Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm Akupunktur – Chinesische Arzneitherapie – TCM (ASA) des SIWF vom 1. Juli 2015, revidiert am 23. Juni 2017, entspricht; d. klassische Homöopathie: sofern der Arzt oder die Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm Homöopathie (SVHA) des SIWF vom 1. Januar 1999, revidiert am 10. Dezember 2020, entspricht; e. Phytotherapie: sofern der Arzt oder die Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm Phytotherapie (SMGP) des SIWF vom 1. Juli 2011, revidiert am 5. November 2015 entspricht. Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 30. Nov. 2020, in Kraft seit 1. Jan. 2021 (AS 2020 6327). Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 30. Nov. 2020, in Kraft seit 1. Jan. 2021 (AS 2020 6327). Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 8. Juni 2021, in Kraft seit 1. Juli 2021 (AS 2021 392). Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref

Art. 5

1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden Leistungen, die auf ärztliche Anordnung hin von nach Artikel 47 KVV zugelassenen Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen oder von nach Artikel 52 KVV zugelassenen Organisationen der Physiotherapie und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden: a. Massnahmen der physiotherapeutischen Untersuchung und der Abklärung; b. Massnahmen der Behandlung, Beratung und Instruktion:1. aktive und passive Bewegungstherapie, 2. manuelle Therapie, 3. detonisierende Physiotherapie, 4. Atemphysiotherapie (inkl. Aerosolinhalationen), 5. medizinische Trainingstherapie, 6. lymphologische Physiotherapie, 7. Bewegungstherapie im Wasser, 8. Hippotherapie bei multipler Sklerose, Cerebralparese und Trisomie 21, 9. Herz-Kreislauf-Physiotherapie, [tab]10. Beckenboden-Physiotherapie; c. Physikalische Massnahmen:1. Wärme- und Kältetherapie, 2. Elektrotherapie, 3. Lichttherapie (Ultraviolett, Infrarot, Rotlicht) 4. Ultraschall, 5. Hydrotherapie, 6. Muskel- und Bindegewebsmassage; d. Massnahmen der multifaktoriellen Untersuchung, Abklärung, Beratung, Instruktion, Koordination oder Stärkung der Adhärenz bei Störungen mit moderatem oder hohem Sturzrisiko bei Personen ab dem vollendeten 65. Lebensjahr, sofern die Massnahmen gemäss dem Dokument von Physioswiss vom 5. August 2021 «Manual StoppSturz, Vorgehen Physiotherapie» oder gemäss dem Dokument der Rheumaliga Schweiz vom 28. Februar 2025 «Konzept Aufsuchende Sturzrisikoabklärung und -beratung» erfolgen. 1bis Massnahmen nach Absatz 1 Buchstaben b Ziffern 1, 3–5, 7 und 9 können in Einzel- oder Gruppentherapie durchgeführt werden. 1ter Die medizinische Trainingstherapie beginnt mit einer Einführung in das Training an Geräten und ist maximal drei Monate nach der Einführung abgeschlossen. Der medizinischen Trainingstherapie geht eine physiotherapeutische Einzelbehandlung voran. 2 Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert fünf Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss. 3 Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich. 4 Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann. 5 Bei Versicherten, welche bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Artikel 13 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung haben, richtet sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Physiotherapie nach dem vollendeten 20. Altersjahr nach Absatz 4. Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 23. Juni 2021, in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 440). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 1. Dez. 2021, in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 885). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Okt. 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2010 (AS 2009 6083). Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 4. Juni 2025 (AS 2025 419). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 2. Dez. 2025, in Kraft seit 1. Juli 2026 (AS 2025 851). Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821). Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821). Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821). Eingefügt durch Ziff. I des EDI vom 9. Dez. 2002 (AS 2002 4253). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251). SR 831.20 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008 (AS 2008 6493). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

Art. 6

1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der Leistungen, die auf ärztliche Anordnung hin von nach Artikel 48 KVV zugelassenen Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen oder von nach Artikel 52a KVV zugelassenen Organisationen der Ergotherapie erbracht werden, soweit sie: a. der versicherten Person bei somatischen Erkrankungen durch Verbesserung der körperlichen Funktionen zur Selbständigkeit in den alltäglichen Lebensverrichtungen verhelfen; b. im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung durchgeführt werden; oder c. im Rahmen der multifaktoriellen Untersuchung, Abklärung, Beratung, Instruktion, Koordination oder Stärkung der Adhärenz bei Störungen mit moderatem oder hohem Sturzrisiko bei Personen ab dem vollendeten 65. Lebensjahr durchgeführt werden und sofern die Massnahmen gemäss dem Dokument des Ergotherapie-Verbands Schweiz vom 8. Februar 2021 «Manual StoppSturz, Vorgehen Ergotherapie» oder gemäss dem Dokument der Rheumaliga Schweiz vom 28. Februar 2025 «Konzept Aufsuchende Sturzrisikoabklärung und -beratung» erfolgen. 2 Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert acht Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss. 3 Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich. 4 Soll die Ergotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Ergotherapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann. 5 Bei Versicherten, welche bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Artikel 13 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung haben, richtet sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Ergotherapie nach dem vollendeten 20. Altersjahr nach Absatz 4. Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 23. Juni 2021, in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 440). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 13. Dez. 1996, in Kraft seit 1. Jan. 1997 (AS 1997 564). Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 4. Juni 2025 (AS 2025 419). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 2. Dez. 2025, in Kraft seit 1. Juli 2026 (AS 2025 851). Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821). Eingefügt durch Ziff. I des EDI vom 9. Dez. 2002 (AS 2002 4253). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251). SR 831.20 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008 (AS 2008 6493). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs

1 Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstabe b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 erbracht werden: a. von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV); b. von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV); c. von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung, KVG). 2 Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind: a. Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination:1. Ermittlung des Pflegebedarfs und des Umfelds des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen, 2. Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen, 3. Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen; b. Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung:1. Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht), 2. einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin, 3. Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken, 4. Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2 -Verabreichung, Inhalation, einfache Atemübungen, Absaugen), 5. Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pflegerischen Massnahmen, 6. Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse, 7. Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten, 8. enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen, 9. Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Geräten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen, 10. Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tracheostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern, 11. pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darmentleerung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz, 12. Hilfe bei Medizinal-Teil- oder ‑Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen, 13. pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen, 14. Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung; c. Massnahmen der Grundpflege:1. Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken, 2. Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen. 2 bis Die folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein: a. Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 müssen durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann. b. Die Abklärung, ob Massnahmen nach Absatz 2 Buchstaben b Ziffern 13 und 14 und c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann. 2ter Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden. 3 Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a–c. 4 Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstaben a und c können ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 erbracht werden. Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe b dürfen nur auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 erbracht werden. Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 8. Mai 2024, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 221). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 8. Mai 2024, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 221). SR 832.10 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527, 6849 Ziff. I). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS 2006 5769). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 2. Juli 2019, in Kraft seit 1. Jan. 2020 (AS 2019 2145). Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487). Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS 2006 5769). Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS 2006 5769). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS 2006 5769). Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006 (AS 2006 5769). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487). Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527, 6849 Ziff. I). Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 1997 (AS 1997 2039). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527, 6849 Ziff. I). Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 8. Mai 2024, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 221).

Art. 7a Beiträge

1 Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstaben a und b folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Stunde: a. für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe a: 76.90 Franken; b. für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe b: 63.00 Franken; c. für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe c: 52.60 Franken. 2 Die Vergütung der Beiträge nach Absatz 1 erfolgt in Zeiteinheiten von 5 Minuten. Zu vergüten sind mindestens 10 Minuten. 3 Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstabe c folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Tag: a. bei einem Pflegebedarf bis 20 Minuten: 9.60 Franken; b. bei einem Pflegebedarf von 21 bis 40 Minuten: 19.20 Franken; c. bei einem Pflegebedarf von 41 bis 60 Minuten: 28.80 Franken; d. bei einem Pflegebedarf von 61 bis 80 Minuten: 38.40 Franken; e. bei einem Pflegebedarf von 81 bis 100 Minuten: 48.00 Franken; f. bei einem Pflegebedarf von 101 bis 120 Minuten: 57.60 Franken; g. bei einem Pflegebedarf von 121 bis 140 Minuten: 67.20 Franken; h. bei einem Pflegebedarf von 141 bis 160 Minuten: 76.80 Franken; i. bei einem Pflegebedarf von 161 bis 180 Minuten: 86.40 Franken; j. bei einem Pflegebedarf von 181 bis 200 Minuten: 96.00 Franken; k. bei einem Pflegebedarf von 201 bis 220 Minuten: 105.60 Franken; l. bei einem Pflegebedarf von mehr als 220 Minuten: 115.20 Franken. 4 Die Versicherung übernimmt für Tages- oder Nachtstrukturen nach Artikel 7 Absatz 2ter die Beiträge nach Absatz 3 an die Kostender Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Tag oder Nacht. Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527, 6849 Ziff. I). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 2. Juli 2019, in Kraft seit 1. Jan. 2020 (AS 2019 2145). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 2. Juli 2019, in Kraft seit 1. Jan. 2020 (AS 2019 2145).

Art. 7b Übernahme der Kosten für Leistungen der Akut- und Übergangspflege

1 Der Wohnkanton und die Versicherer übernehmen die Kosten der Leistungen der Akut- und Übergangspflege anteilsmässig. Der Wohnkanton setzt jeweils für das Kalenderjahr spätestens neun Monate vor dessen Beginn den für alle Kantonseinwohner und -einwohnerinnen geltenden kantonalen Anteil fest. Der kantonale Anteil beträgt mindestens 55 Prozent. 2 Der Wohnkanton entrichtet seinen Anteil direkt dem Leistungserbringer. Die Modalitäten werden zwischen Leistungserbringer und Wohnkanton vereinbart. Versicherer und Wohnkanton können vereinbaren, dass der Wohnkanton seinen Anteil dem Versicherer leistet und dieser dem Leistungserbringer beide Anteile überweist. Die Rechnungsstellung zwischen Leistungserbringer und Versicherer richtet sich nach Artikel 42 KVG. Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527, 6849 Ziff. I). SR 832.10

Art. 7c Beteiligung der versicherten Person an den Pflegekosten

1 Für die Berechnung der maximalen Beteiligung der versicherten Person an den Pflegekosten nach Artikel 25a Absatz 5 KVG sind folgende Beträge massgebend: a. bei Beiträgen nach Artikel 7a Absatz 1 Buchstaben a, b und c: 76.90 Franken; b. … c. bei Beiträgen nach Artikel 7a Absatz 3: 115.20 Franken; d. … 2 und 3 … Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 12. Juni 2026, Abs. 1 Bst. a und c in Kraft seit 1. Aug. 2026 (AS 2026 348). Die anderen Bestimmungen treten zu einem späteren Zeitpunkt in Kraft. SR 832.10

Art. 8 Ärztlicher Auftrag oder ärztliche Anordnung

1 Im ärztlichen Auftrag oder in der ärztlichen Anordnung bestimmt der Arzt oder die Ärztin, ob der Patient oder die Patientin Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe b oder Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG benötigt. Darin können bestimmte Leistungen im Sinne von Artikel 7 Absatz 2 als notwendig erklärt werden. 2 Der Arzt oder die Ärztin darf den Auftrag oder die Anordnung für folgende Höchstdauer erteilen: a. bei Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe b: maximal neun Monate; b. bei Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG: maximal zwei Wochen. 3 Bei Personen, die eine Hilflosenentschädigung der Alters- und Hinterlassenenversicherung, der Invalidenversicherung oder der Unfallversicherung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit erhalten, gilt der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung bezogen auf Leistungen infolge des die Hilflosigkeit verursachenden Gesundheitszustandes unbefristet. Wird die Hilflosenentschädigung einer Revision unterzogen, so ist deren Resultat von der versicherten Person dem Versicherer bekannt zu geben. Im Anschluss an eine derartige Revision ist der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung zu erneuern. 4 Aufträge und Anordnungen nach Absatz 2 Buchstabe a können verlängert werden. Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 2. Juli 2019, in Kraft seit 1. Jan. 2020 (AS 2019 2145). SR 832.10 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 8. Mai 2024, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 221). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 8. Mai 2024, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 221).

Art. 8a Bedarfsermittlung

1 Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2, die zur Umsetzung des ärztlichen Auftrages oder der ärztlichen Anordnung nach Artikel 8 notwendig sind (Bedarfsermittlung), erfolgt durch einen Pflegefachmann oder eine Pflegefachfrau nach Artikel 49 KVV in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist umgehend dem Arzt oder der Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen, welcher oder welche die Anordnung oder den Auftrag erteilt hat. 1bis Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstaben a und c, die ohne ärztlichen Auftrag oder ärztliche Anordnung von einem Pflegefachmann oder einer Pflegefachfrau nach Artikel 49 KVV erbracht werden können, wird von diesem oder dieser in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder dessen oder deren Angehörigen durchgeführt. Das Ergebnis ist umgehend dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen. 2 Ergibt die Bedarfsermittlung, dass Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe b notwendig sind, so wird für diese die ausdrückliche Zustimmung des Arztes oder der Ärztin benötigt. Erteilt dieser oder diese die ausdrückliche Zustimmung nicht, so ist die Bedarfsermittlung erneut durchzuführen. Die erneute Bedarfsermittlung erfolgt unter ärztlicher Mitwirkung, wenn der Arzt oder die Ärztin dies als notwendig erachtet. 3 Die Bedarfsermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes. 4 Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular, das von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erarbeitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitaufwand anzugeben. 5 Das für die Bedarfsermittlung verwendete Instrument muss die Erfassung der Daten zu medizinischen Qualitätsindikatoren nach Artikel 59a Absatz 1 Buchstabe f KVG mittels Daten, die bei der Bedarfsermittlung routinemässig erhoben werden, ermöglichen. 6 Der Versicherer kann verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsermittlung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 betreffen. 7 Nach einer Verlängerung oder einer Erneuerung eines ärztlichen Auftrages oder einer ärztlichen Anordnung bedarf es einer neuen Bedarfsermittlung. 8 Bei Pflegeleistungen, die ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag erbracht werden, muss spätestens neun Monate nach der ersten Bedarfsermittlung wieder eine Bedarfsermittlung erfolgen. Eine zweimalige Erneuerung ist ohne Zustimmung des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin möglich. Nach 27 Monaten muss der Pflegefachmann oder die Pflegefachfrau dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin möglichst schnell einen Bericht vorlegen, der insbesondere die Art, den Verlauf und die Ergebnisse der Pflegeleistungen beschreibt. Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 1997 (AS 1997 2039). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 2. Juli 2019, in Kraft seit 1. Jan. 2020 (AS 2019 2145). Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 8. Mai 2024, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 221). SR 832.10 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 8. Mai 2024, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 221).

Art. 8b Bedarfsermittlung in Pflegeheimen

1 Die Bedarfsermittlung in Pflegeheimen muss sich auf ein Instrument stützen, das folgende Voraussetzungen erfüllt: a. Es grenzt die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 von anderen Leistungen ab. b. Es stützt sich auf die in Zeitstudien ermittelten tatsächlich erbrachten Leistungen; es gewährleistet, dass der Durchschnitt der tatsächlich erbrachten Leistungen in allen in den Zeitstudien untersuchten Fällen, die es einer Bedarfsstufe zuweist, innerhalb des Minutenbereichs dieser Bedarfsstufe nach Artikel 7a Absatz 3 liegt. c. Die in den Zeitstudien ermittelte Varianz der tatsächlich erbrachten Pflegeleistungen gegenüber dem ausgewiesenen Pflegebedarf wird für jede Bedarfsstufe ausgewiesen. 2 Die Zeitstudien nach Absatz 1 Buchstabe b müssen: a. auf einer schweizweit einheitlichen, von Versicherern, Leistungserbringern und Kantonen gemeinsam vereinbarten Methodik beruhen, die:1. wissenschaftlich anerkannt ist, 2. geeignet ist, eine Abgrenzung der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 von anderen Leistungen vorzunehmen; b. in der Schweiz durchgeführt worden sein; c. für die Gesamtheit der vom Instrument betroffenen Patienten und Patientinnen von Pflegeheimen ausreichend repräsentativ sein. Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 2. Juli 2019, in Kraft seit 1. Jan. 2020 (AS 2019 2145). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Ende dieses Textes.

Art. 8c Kontrollverfahren

Das Kontrollverfahren dient der Überprüfung der Bedarfsermittlung sowie der Kontrolle der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen bei Leistungserbringern nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstaben a und b. Sieht die Bedarfsermittlung mehr als 60 Stunden Pflege pro Quartal vor, kann diese vom Vertrauensarzt oder von der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG) überprüft werden. Sieht sie weniger als 60 Stunden pro Quartal vor, so führt der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin systematische Stichproben durch. Leistungserbringer und Versicherer können weitere Regelungen des Kontrollverfahrens vereinbaren. Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 2. Juli 2019, in Kraft seit 1. Jan. 2020 (AS 2019 2145). SR 832.10

Art. 9 Abrechnung

1 Die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause müssen nach Art der Leistung in Rechnung gestellt werden. 2 Die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 der Pflegeheime müssen nach dem Pflegebedarf in Rechnung gestellt werden. Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527, 6849 Ziff. I).

Art. 9a

Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 18. Sept. 1997 (AS 1997 2436). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, mit Wirkung seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527, 6849 Ziff. I).

Art. 9b

1 Die nach Artikel 50a zugelassenen Ernährungsberater und Ernährungsberaterinnen und die nach 52c KVV zugelassenen Organisationen der Ernährungsberatung beraten auf ärztliche Anordnung hin oder in ärztlichem Auftrag Patienten und Patientinnen mit folgenden Krankheiten: a. Stoffwechselkrankheiten; b. Adipositas (Body-Mass-Index ≥ 30 kg/m2) und Übergewicht (Body-Mass-Index ≥ 25 kg/m2), das mit einer Folgeerkrankung verbunden ist, die durch die Gewichtsreduktion günstig beeinflusst werden kann; bbis. Adipositas und Übergewicht im Rahmen der «ambulanten individuellen multiprofessionellen strukturierten Therapie für übergewichtige und adipöse Kinder und Jugendliche» nach Anhang 1 Ziffer 4; c. Herz-Kreislauf-Erkrankungen; d. Krankheiten des Verdauungssystems; e. Nierenerkrankungen; f. Fehl- sowie Mangelernährungszustände; g. Nahrungsmittelallergien oder allergische Reaktionen auf Nahrungsbestandteile. 2 Die Krankenversicherung übernimmt höchstens sechs vom behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin angeordnete Sitzungen. Bedarf es weiterer Sitzungen, so kann die ärztliche Anordnung wiederholt werden. 3 Soll die Ernährungsberatung nach einer Behandlung, die zwölf Sitzungen umfasst hat, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so muss der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie an den Vertrauensarzt oder an die Vertrauensärztin richten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin schlägt dem Versicherer vor, ob und in welchem Umfang die Ernährungsberatung zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden soll. Ursprünglich Art. 9a. Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 23. Juni 2021, in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 440). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 18. Nov. 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1999 528). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 29. Nov. 2023, in Kraft seit 1. Jan. 2024 (AS 2023 807). Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 6. Dez. 2013, in Kraft seit 1. Jan. 2014 (AS 2013 5329). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 18. Nov. 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1999 528). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

Art. 9c

1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der Diabetesberatung, die auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht wird: a. von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV) mit einer vom Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) anerkannten speziellen Ausbildung; b. von einer nach Artikel 51 KVV zugelassenen Diabetesberatungsstelle der Schweizerischen Diabetes-Gesellschaft, die über das diplomierte Fachpersonal mit einer vom Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) anerkannten speziellen Ausbildung verfügt. 2 Die Diabetes-Beratung umfasst die Beratung über die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) und die Schulung im Umgang mit dieser Krankheit. 3 Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens zehn Sitzungen. Soll die Diabetes-Beratung nach zehn Sitzungen zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die Beratung zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann. 4 In den Diabetesberatungsstellen der Schweizerischen Diabetes-Gesellschaft können Ernährungsberater und Ernährungsberaterinnen (Art. 50a KVV) die Leistung nach Artikel 9b Absätze 1 Buchstabe a sowie 2 und 3 erbringen. Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 30. Nov. 2004, in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2004 5401). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

Art. 10 Grundsatz

Die nach Artikel 50 KVV zugelassenen Logopäden und Logopädinnen und die nach Artikel 52b KVV zugelassenen Organisationen der Logopädie führen auf ärztliche Anordnung hin Behandlungen von Patienten und Patientinnen mit Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme, des Redeflusses und des Schluckens durch, die zurückzuführen sind auf: a. neurologische Leiden mit infektiöser, traumatischer, chirurgisch-postoperativer, toxischer, tumoröser, vaskulärer, hypoxischer oder degenerativer Ursache; b. phoniatrische Leiden, insbesondere partielle oder totale Missbildung der Lippen, der Zunge, des Gaumens, des Kiefers oder des Kehlkopfes sowie Störungen der orofazialen Muskulatur oder der Larynxfunktion mit infektiöser, traumatischer, chirurgisch-postoperativer, tumoröser oder funktioneller Ursache. Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 7. Febr. 2020, in Kraft seit 1. April 2020 (AS 2020 519). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 23. Juni 2021, in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 440).

Art. 11 Voraussetzungen

1 Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens zwölf Sitzungen der logopädischen Therapie, wobei die erste Behandlung innert acht Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss. 2 Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich. 3 Soll die logopädische Therapie nach einer Behandlung, die 60 einstündigen Sitzungen innert einem Jahr entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die logopädische Therapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann. 4 Der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin hat dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin wenigstens einmal jährlich über den Verlauf und die weitere Indikation der Therapie zu berichten. 5 Die Berichte an den Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin nach den Absätzen 3 und 4 dürfen nur Angaben enthalten, welche zur Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers nötig sind. Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Juni 2016, in Kraft seit 1. Aug. 2016 (AS 2016 2537). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

Art. 11a

1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der diagnostischen Leistungen, die auf ärztliche Anordnung hin von nach Artikel 50b KVV zugelassenen Neuropsychologen und Neuropsychologinnen oder von nach Artikel 52d KVV zugelassenen Organisationen der Neuropsychologie erbracht werden. 2 Sie übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens sechs Sitzungen. Pro Jahr und Patient oder Patientin sind höchstens zwei ärztliche Anordnungen möglich. Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 23. Juni 2021, in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 440).

Art. 11b

1 Die Versicherung übernimmt die Kosten für Leistungen der psychologischen Psychotherapie und der damit in Beziehung stehenden Leistungen der Koordination, die von nach Artikel 50c KVV zugelassenen psychologischen Psychotherapeuten und psychologischen Psychotherapeutinnen oder von nach Artikel 52e KVV zugelassenen Organisationen der psychologischen Psychotherapie durchgeführt werden, wenn die Grundsätze nach Artikel 2 eingehalten und die Leistungen wie folgt erbracht werden: a. auf Anordnung eines Arztes oder einer Ärztin mit einem eidgenössischen oder einem anerkannten ausländischen Weiterbildungstitel in Allgemeiner Innerer Medizin, in Psychiatrie und Psychotherapie, in Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie oder in Kinder- und Jugendmedizin oder eines Arztes oder einer Ärztin mit dem interdisziplinären Schwerpunkt Psychosomatische und psychosoziale Medizin der Schweizerischen Akademie für Psychosomatische und Psychosoziale Medizin; b. bei Leistungen zur Krisenintervention oder Kurztherapien für Patienten und Patientinnen mit schweren Erkrankungen bei Neudiagnose oder bei einer lebensbedrohlichen Situation: auf Anordnung eines Arztes oder einer Ärztin mit einem Weiterbildungstitel nach Buchstabe a oder einem anderen Weiterbildungstitel. 2 Für Leistungen nach Absatz 1 Buchstabe a übernimmt die Versicherung pro ärztliche Anordnung die Kosten für höchstens 15 Abklärungs- und Therapiesitzungen. Der psychologische Psychotherapeut oder die psychologische Psychotherapeutin erstattet vor Ablauf der angeordneten Anzahl Sitzungen dem anordnenden Arzt oder der anordnenden Ärztin Bericht. 3 Soll die Psychotherapie für Leistungen nach Absatz 1 Buchstabe a nach 30 Sitzungen zulasten der Versicherung fortgesetzt werden, so ist das Verfahren nach Artikel 3b sinngemäss anwendbar. Der Bericht mit dem Vorschlag zur Fortsetzung erfolgt durch den anordnenden Arzt oder die anordnende Ärztin. 3bis Bei einer von einem Arzt oder einer Ärztin mit einem eidgenössischen oder einem anerkannten ausländischen Weiterbildungstitel in Allgemeiner Innerer Medizin oder in Kinder- und Jugendmedizin angeordneten psychologischen Psychotherapie ist dem Bericht nach Absatz 3 eine durch einen Facharzt oder eine Fachärztin mit einem Weiterbildungstitel in Psychiatrie und Psychotherapie oder in Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie vorgenommene Fallbeurteilung beizulegen. 4 Für Leistungen nach Absatz 1 Buchstabe b übernimmt die Versicherung höchstens 10 Abklärungs- und Therapiesitzungen. Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 28. Nov. 2022, in Kraft seit 1. Jan. 2023 (AS 2022 840). Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 28. Nov. 2022, in Kraft seit 1. Jan. 2023 (AS 2022 840).

Art. 11c

1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der Leistungen, die auf ärztliche Anordnung hin von nach Artikel 50d KVV zugelassenen Podologen und Podologinnen oder von nach Artikel 52f KVV zugelassenen Organisationen der Podologie erbracht werden, soweit: a. die Leistungen bei Personen mit Diabetes mellitus durchgeführt werden, bei denen einer der nachfolgenden Risikofaktoren für ein diabetisches Fuss-Syndrom vorliegt:1. Polyneuropathie, mit oder ohne peripher arterielle Verschlusskrankheit (PAVK), 2. früheres diabetisches Ulcus, 3. erfolgte diabetesbedingte Amputation, unabhängig vom Vorliegen einer Neuro- oder Angiopathie; und b. es sich um folgende Leistungen handelt:1. Fuss-, Haut-, und Nagelkontrolle, 2. protektive Massnahmen, namentlich atraumatisches Entfernen von Hornhaut und atraumatische Nagelpflege, 3. Instruktion und Beratung der Patienten und Patientinnen zu Fuss-, Nagel- und Hautpflege und zur Wahl der Schuhe und von orthopädischen Hilfsmitteln, 4. Prüfung der Passform der Schuhe. 2 Sie übernimmt pro Kalenderjahr die Kosten für höchstens folgende Anzahl Sitzungen: a. bei Personen mit Diabetes mellitus und Polyneuropathie:1. ohne PAVK: vier Sitzungen, 2. mit PAVK: sechs Sitzungen; b. bei Personen mit Diabetes mellitus nach diabetischem Ulcus oder nach diabetesbedingter Amputation: sechs Sitzungen. 3 Eine neue ärztliche Anordnung ist erforderlich für die Fortsetzung der medizinischen Fusspflege zulasten der Versicherung nach dem Ende eines Kalenderjahres.

Art. 12 Grundsatz

Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen der medizinischen Prävention (Art. 26 KVG): a. prophylaktische Impfungen (Art. 12a); b. Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten (Art. 12b); c. Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes (Art. 12c); d. Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen (Art. 12d); e. Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung, einschliesslich Massnahmen, die sich an alle Personen einer bestimmten Altersgruppe oder an alle Männer oder alle Frauen richten (Art. 12e). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839). SR 832.10

Art. 12a Prophylaktische Impfungen

1 Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende prophylaktischen Impfungen gemäss den im «Referenzdokument Prophylaktische Impfungen» des BAG, Version vom 1. Juli 2026, genannten Impfindikationen, Impfschemata und zusätzlichen spezifischen Limitierungen: a. Impfungen gegen Diphtherie und Tetanus; b. Impfung gegen Pertussis; c. Impfung gegen Poliomyelitis; d. Impfungen gegen Masern, Mumps und Röteln; e. Impfung gegen Haemophilus-Influenzae b (Hib); f. Impfung gegen Influenza; g. Impfung gegen Hepatitis B; h. Impfung gegen Pneumokokken; i. Impfung gegen Meningokokken A, C, W, Y; j. Impfung gegen Meningokokken B; k. Impfung gegen Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME); l. Impfung gegen Varizellen; m. Impfung gegen Humane Papillomaviren (HPV); n. Impfung gegen Hepatitis A; o. Impfung gegen Tollwut; p. Impfung gegen Covid-19; q. Impfung gegen Herpes Zoster; r. Impfung gegen Mpox; s. Impfung gegen Rotaviren; t. Impfung gegen Respiratorische Synzytial-Viren (RSV). 2 Die Versicherung übernimmt für die Impfungen folgende Kosten für die Impfberatung: a. Impfanamnese mit Überprüfung des Impfstatus; b. Evaluation der Indikationen und Kontraindikationen; c. Aufklärung und Einholen der informierten Einwilligung. 3 Bei beruflicher und reisemedizinischer Indikation der Impfung und der Impfberatung erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung. 4 Auf die Impfungen und die Impfberatungen wird keine Franchise erhoben, sofern die Leistungen im Rahmen eines nationalen Präventionsprogramms durchgeführt werden. 5 Die Kosten der Impfungen werden nur übernommen, wenn der verwendete Impfstoff für die betreffende Altersgruppe und Indikation in der Spezialitätenliste aufgeführt ist und die dort festgelegten Limitationen eingehalten sind; ausgenommen sind die Impfungen nach Absatz 1 Buchstaben m und r. Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007 (AS 2007 6839). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 2. Dez. 2025, in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 851). Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref . Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juni 2026, in Kraft seit 1. Juli 2026 (AS 2026 336). Berichtigung vom 11. Mai 2026 (AS 2026 209).

Art. 12b Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten

Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten unter folgenden Voraussetzungen: Massnahme Voraussetzung a. Vitamin-K-Prophylaxe Bei Neugeborenen (3 Dosen). b. Vitamin-D-Gabe zur Rachitisprophylaxe Während des ersten Lebensjahres. c. HIV-Postexpositionsprophylaxe Gemäss den Empfehlungen der Eidgenössischen Kommission für Fragen zu sexuell übertragbaren Infektionen vom 7. November 2025. Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung. d. Postexpositionelle passive Immunisierung Gemäss den Empfehlungen des BAG und der Schweizerischen Kommission für Impffragen (Richtlinien und Empfehlungen «Postexpositionelle passive Immunisierung» vom Oktober 2004). Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung. e. Risikoreduzierende Mastektomie und/oder Adnexektomie Bei Trägerinnen von genetischen Mutationen oder Deletionen, die mit einem stark erhöhten Brustkrebs- und/oder Eierstockkrebsrisiko verbunden sind, oder bei Frauen mit vergleichbarem individuellem Risiko. Voraussetzung für die Kostenübernahme ist eine genetische Beratung nach Artikel 12d Buchstabe f. Dabei sind neben der genetischen Veranlagung das Alter der zu beratenden Person sowie bereits aufgetretene Krebserkrankungen bei ihr und bei Verwandten ersten und zweiten Grades zu berücksichtigen. Indikation risiko- und altersadaptiert gemäss dem Referenzdokument des BAG «Familiär stark erhöhtes Brust- und Eierstockkrebsrisiko» vom 10. November 2023. f. Passive Impfung mit Hepatitis B-Immunglobulin Bei Neugeborenen HBs-Ag-positiver Mütter. g. Monoklonaler Antikörper zur RSV‑Prophylaxe 1. Mit einem langwirksamen humanisierten monoklonalen Antikörper, sofern das verwendete Präparat für die Indikation in der Spezialitätenliste aufgeführt ist, vom 1. Oktober bis zum 31. März wie folgt:a. bei allen Neugeborenen und Säuglingen jünger als 1 Jahr (bis zum vollendeten 1. Lebensjahr) in ihrer ersten RSV-Saison, wie folgt:– geboren von Oktober bis März: 1 Dosis idealerweise in der ersten Lebenswoche, – geboren von April bis September: 1 Dosis idealerweise im Oktober. Keine Kostenübernahme nach vorgängiger RSV-Impfung der Mutter zur passiven Immunisierung des Neugeborenen; ausgenommen sind folgende Fälle:– Geburt innerhalb von 14 Tagen nach Verabreichung der Impfung, – Frühgeburt vor 37 Wochen Gestationsalter, – wenn medizinische Gründe bei der Mutter oder beim Neugeborenen vorliegen, wie mütterliche Immunsuppression, HIV-Infektionen mit nicht unterdrückter Viruslast, bekannte mütterliche Allergie auf einen Impfstoffbestandteil, Risiko eines Verlusts der humoralen Immunität (nach kardiopulmonalem Bypass oder extrakorporaler Membranoxygenierung oder Plasmapherese) oder eine Komorbidität, die gemäss dem behandelnden Facharzt oder der behandelnden Fachärztin ein Risiko einer lebensbedrohlichen RSV-Erkrankung birgt. b. bei Kindern jünger als 2 Jahre (bis zum vollendeten 2. Lebensjahr) mit einem erhöhten Risiko aufgrund von Frühgeburtlichkeit (geboren < 32+0 Schwangerschaftswoche) oder aufgrund von chronischen Erkrankungen, wie folgt:– hämodynamisch signifikante Herzerkrankungen, wie zyanotische Herzfehler – pulmonale arterielle Hypertonie – chronische Lungenerkrankungen, wie mittelschwere bis schwere bronchopulmonale Dysplasie, Lungenfehlbildungen und Mukoviszidose – angeborene Stoffwechselstörungen mit Auswirkungen auf die Herz- oder Lungenfunktion – neurologische Erkrankungen, wie Epilepsie und Zerebralparese, sowie neuromuskuläre Erkrankungen – angeborener, erworbener oder medikamentös induzierter Immundefekt – Trisomie 21 (Down-Syndrom) und andere Chromosomenanomalien – andere chronische Erkrankungen, die zu einer schweren RSV-Erkrankung führen können, wie chronische Lebererkrankungen oder Organfehlbildungen – mit einer zusätzlichen Dosis nach Herzoperation mit Herz-Lungen-Bypass oder extrakorporaler Membranoxygenierung oder Plasmapherese 2. Mit einem kurzwirksamen humanisierten monoklonalen Antikörper, sofern das verwendete Präparat für die Indikation in der Spezialitätenliste aufgeführt ist, wie folgt:a. Indikationsstellung gemäss den Empfehlungen «Konsensus Statement zur Prävention von RSV-Infektionen mit dem humanisierten monoklonalen Antikörper Palivizumab (Synagis®) [Update 2016]» der interdisziplinären Arbeitsgruppe aus Mitgliedern der Gruppe für Pädiatrische Infektiologie Schweiz (Pediatric Infectious Disease Group of Switzerland, PIGS), der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie (SGPP), der Schweizerischen Gesellschaft für Kinderkardiologie (SGK) und der Schweizerischen Gesellschaft für Neonatologie (SGN); b. bei ehemaligen Frühgeborenen mit bronchopulmonaler Dysplasie: Indikationsstellung durch einen Facharzt oder eine Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Neonatologie (Weiterbildungsprogramm vom 1. Juli 2015, revidiert am 17. Juni 2021) oder pädiatrischer Pneumologie (Weiterbildungsprogramm vom 1. Juli 2004, revidiert am 16. Juni 2016); c. bei Kindern mit hämodynamisch signifikantem kongenitalem Herzvitium: Indikationsstellung durch einen Facharzt oder eine Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt pädiatrischer Kardiologie (Weiterbildungsprogramm vom 1. Juli 2004, revidiert am 16. Juni 2016). h. Passive Immunisierung mit Covid-19-Antikörper Bei immundefizienten Personen mit höchster Priorität für die passive Immunisierungstherapie gemäss «Position paper on the use of monoclonal antibodies against SARS-CoV-2 as passive immunisation treatments in severely immunocompromised persons in Switzerland», Version vom 26. April 2022, sowie bei Personen mit Sichelzellanämie. Die Kosten werden nur für Antikörperpräparate übernommen, die für die betreffenden Indikationen über die nötige Zulassung verfügen. i. HIV-Präexpositionsprophylaxe 1. Durch Ärzte und Ärztinnen, die am Programm «SwissPrEPared» unter der Leitung des Instituts für Epidemiologie, Biostatistik und Prävention der Universität Zürich teilnehmen. 2. Indikationen gemäss Referenzdokument des BAG «HIV-Präexpositionsprophylaxe (HIV-PrEP)» vom 11. März 2024. Die Leistung umfasst das Arzneimittel und die erforderlichen ärztlichen Konsultationen und Laboranalysen gemäss Referenzdokument des BAG «HIV-Präexpositionsprophylaxe (HIV-PrEP)» vom 11. März 2024. 3. Laboranalysen gemäss Analysenliste. 4. Die Leistungspflicht unterliegt der Auflage der Evaluation. 5. Bei reisemedizinischer Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung. Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007 (AS 2007 6839). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 28. Nov. 2022, in Kraft seit 1. Jan. 2023 (AS 2022 840). Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009 (AS 2009 2821). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juni 2026, in Kraft seit 1. Juli 2026 (AS 2026 336). Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref . Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009 (AS 2009 2821). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 31. Mai 2011, in Kraft seit 1. Juli 2011 (AS 2011 2669). Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011 (AS 2011 6487). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 4. Juni 2025, in Kraft seit 1. Juli 2025 (AS 2025 419). Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref . Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 8. Juni 2021, in Kraft seit 1. Juli 2021 (AS 2021 392). Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 2. Juni 2022 (AS 2022 369). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juni 2026, in Kraft seit 1. Juli 2026 (AS 2026 336). Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref . Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref . Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref . Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref . Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 2. Juni 2022, in Kraft seit 1. Juli 2022 (AS 2022 369). Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. Nov. 2023 (AS 2023 807). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 17. Juni 2024, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 303). Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref .

Art. 12c Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes

Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes: Massnahme Voraussetzung a. Untersuchung des Gesundheitszustandes und der normalen kindlichen Entwicklung bei Kindern im Vorschulalter Gemäss den von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie herausgegebenen Checklisten Vorsorgeuntersuchungen, 4. Auflage, 2011. Die Kostenübernahme erfolgt für höchstens acht Untersuchungen. Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 25. Nov. 2016, in Kraft seit 1. Jan. 2017 (AS 2016 4639). Die Checklisten sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref

Art. 12d Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen

1 Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen unter folgenden Voraussetzungen: Massnahme Voraussetzung a. HIV-Test Bei Neugeborenen HIV-positiver Mütter. Bei den übrigen Personen gemäss der Richtlinie «Der HIV-Test auf Initiative des Arztes/der Ärztin bei bestimmten Krankheitsbildern (HIV-Indikatorerkrankungen)» des BAG vom 18. Mai 2015. b. Koloskopie Bei familiärem Kolonkarzinom (im ersten Verwandtschaftsgrad mindestens drei Personen befallen oder eine Person vor dem 30. Altersjahr). c. Untersuchung der Haut Bei familiär erhöhtem Melanomrisiko (Melanom bei einer Person im ersten Verwandtschaftsgrad). d. Digitale Mammografie, Mamma-MRI [tab]1. Bei Frauen mit mässig oder stark erhöhtem familiären Brustkrebsrisiko oder mit vergleichbarem individuellen Risiko. Risikoeinstufung mittels Risikokalkulationsmodellen (z. B. IBIS, CanRisk). Voraussetzung für die Einstufung in die Kategorie «stark erhöhtes Risiko» ist eine genetische Beratung nach Buchstabe f. Indikation, Häufigkeit und Untersuchungsmethode risiko- und altersadaptiert gemäss BAG-Referenzdokument «Überwachungsprotokoll» (Stand 01/2021). Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch vor der ersten Untersuchung, das dokumentiert werden muss. 2. Indikationsstellung, Aufklärungs- und Beratungsgespräch sowie Durchführung der Überwachung und weitere Beratung und Abklärung bei auffälligen Befunden durch ein zertifiziertes Brustzentrum, das die Anforderungen nach den «Qualitätskriterien für die Zertifizierung von Brustzentren» der Krebsliga Schweiz und der Schweizerischen Gesellschaft für Senologie vom Oktober 2015, nach den Empfehlungen «The requirements of a specialist Breast Centre» der European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA), veröffentlicht am 19. August 2013, oder nach den Kriterien im «Erhebungsbogen Brustkrebszentren» der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Senologie vom 14. Juli 2016 erfüllt. Durchführung der bildgebenden Untersuchungen subsidiär auch durch Leistungserbringer möglich, die auf vertraglicher Basis mit einem zertifizierten Brustzentrum zusammenarbeiten. Soll die Untersuchung in einem anderen Zentrum durchgeführt werden, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt. e. In-vitro-Muskelkontraktur-Test zur Erkennung einer Prädisposition für maligne Hyperthermie Bei Personen nach einem Anästhesiezwischenfall mit Verdacht auf maligne Hyperthermie und bei Blutsverwandten ersten Grades von Personen, bei denen eine maligne Hyperthermie unter Anästhesie bekannt ist und eine Prädisposition für maligne Hyperthermie dokumentiert ist. In einem Zentrum, das von der «European Malignant Hyperthermia Group» anerkannt ist. f. Genetische Beratung, Indikationsstellung für genetische Untersuchungen und Veranlassen der dazugehörigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL) bei Verdacht auf das Vorliegen einer Prädisposition für eine familiäre Krebskrankheit Bei Patienten und Patientinnen und Angehörigen ersten Grades von Patienten und Patientinnen mit: – hereditärem Brust- oder Ovarialkrebssyndrom – Polyposis Coli/attenuierter Form der Polyposis Coli – hereditärem Coloncarcinom-Syndrom ohne Polyposis (hereditary non polypotic colon cancer HNPCC) – Retinoblastom Durch Fachärzte und Fachärztinnen medizinische Genetik oder Mitglieder des «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Krebsforschung (SAKK), die den Nachweis einer fachlichen Zusammenarbeit mit einem Facharzt oder einer Fachärztin medizinische Genetik erbringen können. g. Genetische Beratung, Indikationsstellung für genetische Untersuchungen und Veranlassen der dazugehörigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL) bei Verdacht auf das Vorliegen einer Prädisposition für eine akute hepatische Porphyrie (akut-intermittierende Porphyrie, Porphyria variegata oder hereditäre Koproporphyrie) Bei Familienangehörigen von Personen mit symptomatischer nachgewiesener Erkrankung, die ein Risiko von mindestens 12,5 % aufweisen, diese genetische Krankheit zu erben. 2 Wird für die Zuordnung zu einer Risikogruppe ein bestimmter Grad der Verwandtschaft mit einer oder mehreren erkrankten Personen vorausgesetzt, so ist dieser Verwandtschaftsgrad aufgrund anamnestischer Angaben im medizinisch-biologischen Sinne zu ermitteln. Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Jan. 2019, in Kraft seit 1. März 2019 (AS 2019 439). Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 28. Nov. 2017, in Kraft seit 1. Jan. 2018 (AS 2017 7151). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 30. Nov. 2020, in Kraft seit 1. Jan. 2021 (AS 2020 6327). Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487). Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 20. Juni 2016, in Kraft seit 1. Aug. 2016 (AS 2016 2537). Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 17. Juni 2015, in Kraft seit 15. Juli 2015 (AS 2015 2197).

Art. 12e Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung

Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung in der allgemeinen Bevölkerung unter folgenden Voraussetzungen: Massnahme Voraussetzung a. Screening-Untersuchung auf Phenylketonurie, Galaktosämie, Biotinidasemangel, Adrenogenitales Syndrom, Kongenitale Hypothyreose, Medium-Chain-Acyl-CoA-Dehydrogenase (MCAD)-Mangel, Cystische Fibrose, Glutarazidurie Typ 1, Ahornsirupkrankheit, schwere angeborene Immundefekte, spinale Muskelatrophie. Bei Neugeborenen. Laboranalysen gemäss Analysenliste. b. Gynäkologische Vorsorgeuntersuchung inklusive Krebsabstrich Die ersten beiden Untersuchungen inklusive Krebsabstrich (insbesondere Papanicolau-Test zur Früherkennung des Zervixkarzinoms, Dünnschicht-Zytologie zur Früherkennung des Zervixkarzinoms mit den Methoden ThinPrep oder Autocyte Prep / SurePath) im Jahresintervall und danach alle drei Jahre. Dies gilt bei normalen Befunden; sonst Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen. Ausgenommen von der Kostenübernahme ist der Nachweis des Humanen Papilloma Virus beim Cervix-Screening. c. Screening-Mammografie Ab dem vollendeten 50. Lebensjahr alle zwei Jahre. Im Rahmen eines Programms zur Früherkennung des Brustkrebses gemäss der Verordnung vom 23. Juni 1999 über die Qualitätssicherung bei Programmen zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammografie. Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben. d. Früherkennung des Kolonkarzinoms Im Alter von 50 bis 74 Jahren. Untersuchungsmethoden: – Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl, alle 2 Jahre, Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL), Koloskopie im Falle eines positiven Befundes, oder – Koloskopie, alle 10 Jahre. Findet die Untersuchung im Rahmen der Früherkennungsprogramme in den Kantonen Basel-Landschaft, Basel-Stadt, Bern, Freiburg, Genf, Glarus, Graubünden, Jura, Luzern, Neuenburg, Solothurn, St. Gallen, Tessin, Uri, Waadt oder Wallis statt, wird auf der Leistung keine Franchise erhoben. Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 17. Juni 2024, in Kraft seit 1. Juli 2024 (AS 2024 303). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 30. Nov. 2020, in Kraft seit 1. Jan. 2021 (AS 2020 6327). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2015, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5125). SR 832.102.4 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 10. Juni 2013 (AS 2013 1925). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juni 2026, in Kraft seit 1. Juli 2026 (AS 2026 336).

Art. 13 Kontrolluntersuchungen

Die Versicherung übernimmt bei Mutterschaft die folgenden Kontrolluntersuchungen (Art. 29 Abs. 2 Bst. a KVG): Massnahme Voraussetzung a. Kontrollen 1. In der normalen Schwangerschaft sieben Untersuchungen – Erstkonsultation: Anamnese, klinische und vaginale Untersuchung, Beratung, Untersuchung auf Varizen und Beinödeme. Veranlassung der notwendigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL). – Weitere Konsultationen: Kontrolle des Allgemeinzustandes, insbesondere von Gewicht, Blutdruck, Fundusstand, Urinstatus und Auskultation fötaler Herztöne. Veranlassung der notwendigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL). Umfassende Beratung in Zusammenhang mit der Schwangerschaft, namentlich zu aufgetretenen Schwangerschaftsbeschwerden. – Falls die Kontrollen ausschliesslich durch Ärzte und Ärztinnen durchgeführt werden, weisen diese die Versicherte darauf hin, dass im zweiten Trimenon der Schwangerschaft ein Beratungsgespräch mit der Hebamme nach Artikel 14 sinnvoll ist. [tab]2. In der Risikoschwangerschaft Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen. b. Ultraschallkontrollen 1. In der normalen Schwangerschaft eine Routineuntersuchung in der 12.–14. Schwangerschaftswoche; eine Routineuntersuchung in der 20.–23. Schwangerschaftswoche Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch, das dokumentiert werden muss. Durchführung gemäss den «Empfehlungen zur Ultraschalluntersuchung in der Schwangerschaft» der Schweizerischen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (SGUM), Sektion Gynäkologie und Geburtshilfe, 4. Auflage (2019). Nur durch Ärzte und Ärztinnen mit einer Weiterbildung, die dem Fähigkeitsprogramm Schwangerschaftsultraschall (SGUM) vom 28. Mai 1998, revidiert am 15. März 2012, entspricht. 2. In der Risikoschwangerschaft Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen. Nur durch Ärzte und Ärztinnen mit einer Weiterbildung, die dem Fähigkeitsprogramm Schwangerschaftsultraschall (SGUM) vom 28. Mai 1998, revidiert am 15. März 2012, entspricht. bbis. Ersttrimestertest Pränatale Abklärung des Risikos von Trisomie 21, 18 und 13: anhand der Messung der Nackentransparenz in der Ultraschalluntersuchung (12.–14. Woche), der Bestimmung von PAPP-A und freiem ß‑HCG im mütterlichen Blut und weiterer mütterlicher und fötaler Faktoren. Nach einer Aufklärung nach Artikel 23 des Bundesgesetzes vom 15. Juni 2018 über genetische Untersuchungen beim Menschen (GUMG), der Zustimmung nach Artikel 5 GUMG und der Gewährung der übrigen Selbstbestimmungsrechte nach den Artikeln 7 und 8 GUMG. Anordnung und Messung der Nackentransparenz nur durch Ärzte und Ärztinnen mit einer Weiterbildung, die dem Fähigkeitsprogramm Schwangerschaftsultraschall (SGUM) vom 28. Mai 1998, revidiert am 15. März 2012, entspricht. Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL). bter. Nicht-invasiver pränataler Test (NIPT) Zur Untersuchung auf eine Trisomie 21, 18 oder 13. Ab der 12. Schwangerschaftswoche. Bei Schwangeren, bei denen ein Risiko von 1:1000 oder höher besteht, dass beim Fötus eine Trisomie 21, 18 oder 13 vorliegt. Ermittlung des Risikos und Indikationsstellung bei Fehlbildungen im Ultraschall gemäss Expertenbrief Nr. 52 vom 14. März 2018 der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG), verfasst von der Arbeitsgruppe der Akademie für fetomaternale Medizin und der Schweizerischen Gesellschaft für medizinische Genetik. Bei Zwillingsschwangerschaften sind NIPT mittels Microarray oder Single Nucleotide Polymorphism (SNP) von der Kostenübernahme durch die Versicherung ausgeschlossen. Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch nach den Artikeln 6, 21 und 22 GUMG sowie nach Erteilung der schriftlichen Zustimmung durch die Schwangere nach den Artikeln 5 und 25 GUMG sowie unter Gewährung der weiteren Selbstbestimmungsrechte nach den Artikeln 7 und 8 GUMG. Anordnung nur durch Fachärzte und Fachärztinnen in Gynäkologie und Geburtshilfe mit Schwerpunkt fetomaternale Medizin (Weiterbildungsprogramm vom 15. März 2012, revidiert am 16. Febr. 2017), Fachärzte und Fachärztinnen für Medizinische Genetik und Ärzte und Ärztinnen mit einer Weiterbildung, die dem Fähigkeitsprogramm Schwangerschaftsultraschall (SGUM) vom 28. Mai 1998, revidiert am 15. März 2012, entspricht. Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL). Wird aus technischen Gründen das Geschlecht des Fötus bestimmt, darf diese Information nicht vor Ablauf von 12 Wochen seit Beginn der letzten Periode mitgeteilt werden. bquater. Ersttrimester Test auf Präeklampsie Bei Einlingsschwangerschaften. Ermittlung des Risikos für die Entwicklung einer Präeklampsie im Rahmen der Routineuntersuchung in der 12.–14. Schwangerschaftswoche: anhand der Erhebung von mütterlichen Risikofaktoren, der standardisierten mehrfachen Messung des mütterlichen mittleren arteriellen Blutdrucks, der dopplersonografischen Messung des Widerstands in den Gebärmutterarterien (Aa. uterinae) und der Bestimmung des Biomarkers «Placental Growth Factor» (PlGF) im mütterlichen Blut. Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch, das dokumentiert werden muss. Durchführung der Risikoerhebung gemäss den Voraussetzungen und Empfehlungen des Expertenbriefs Nr. 80 der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) vom 15. Juni 2023. Messung des Widerstands in den Gebärmutterarterien nur durch Ärzte und Ärztinnen mit einer Weiterbildung, die dem Fähigkeitsprogramm Schwangerschaftsultraschall (SGUM) vom 28. Mai 1998, revidiert am 15. März 2012, entspricht. Laboranalyse gemäss Analysenliste (AL). c. Präpartale Untersuchungen mittels Kardiotokografie Bei entsprechender Indikation in der Risikoschwangerschaft. d. Amniozentese, Chorionbiopsie, Cordozentese Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch, das dokumentiert werden muss, in den folgenden Fällen: – Zur Bestätigung eines positiven Befundes bei Schwangeren, bei denen aufgrund des nicht-invasiven pränatalen genetischen Tests (NIPT) ein hochgradiger Verdacht oder aufgrund des Ersttrimestertests ein Risiko von 1:380 oder höher besteht, dass beim Fötus eine Trisomie 21, 18 oder 13 vorliegt; – bei Schwangeren, bei denen aufgrund des Ultraschallbefundes, der Familienanamnese oder aus einem andern Grund ein Risiko von 1:380 oder höher besteht, dass beim Fötus eine ausschliesslich genetisch bedingte Erkrankung vorliegt; – bei Gefährdung des Fötus durch eine Schwangerschaftskomplikation, eine Erkrankung der Mutter oder eine nicht genetisch bedingte Erkrankung oder Entwicklungsstörung des Fötus. Anordnung für genetische Untersuchungen nur durch Fachärzte und Fachärztinnen in Gynäkologie und Geburtshilfe mit Schwerpunkt fetomaternale Medizin (Weiterbildungsprogramm vom 15. März 2012, revidiert am 16. Februar 2017) sowie Fachärzte und Fachärztinnen für Medizinische Genetik und Ärzte und Ärztinnen mit einer Weiterbildung, die dem Fähigkeitsprogramm Schwangerschaftsultraschall (SGUM) vom 28. Mai 1998, revidiert am 15. März 2012, entspricht. Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL) e. Kontrolle post-partum eine Untersuchung Zwischen sechster und zehnter postpartum-Woche: Zwischenanamnese, klinische und gynäkologische Untersuchung inkl. Beratung. f. Kontrolle nach Fehlgeburt Nach Fehlgeburt oder medizinisch indiziertem Schwangerschaftsabbruch ab der 13. bis zur vollendeten 23. Schwangerschaftswoche. Zwischenanamnese, gynäkologischer und klinischer Status, Beratung; Laboranalysen und Ultraschalluntersuchung nach klinischem Ermessen. Ultraschalluntersuchung nur durch Ärzte und Ärztinnen mit einer Weiterbildung, die dem Fähigkeitsprogramm Schwangerschaftsultraschall (SGUM) vom 28. Mai 1998, revidiert am 15. März 2012, entspricht. SR 832.10 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 1. Dez. 2021, in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 885). Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 29. Nov. 2023, in Kraft seit 1. Jan. 2024 (AS 2023 807). SR 810.12 Das Dokument ist einsehbar unter www.bag.admin.ch/ref Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 29. Nov. 2023, in Kraft seit 1. Jan. 2024 (AS 2023 807). Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref . Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref . Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 9. Juni 2026, in Kraft seit 1. Juli 2026 (AS 2026 336). Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref . Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref . Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 30. Nov. 2020, in Kraft seit 1. Jan. 2021 (AS 2020 6327).

Art. 14 Geburtsvorbereitung

Die Versicherung übernimmt einen Beitrag von 150 Franken: a. für die Geburtsvorbereitung in Kursen, welche die Hebamme oder die Organisation der Hebammen einzeln oder in Gruppen durchführt; oder b. für ein Beratungsgespräch mit der Hebamme oder der Organisation der Hebammen im Hinblick auf die Geburt, die Planung und Organisation des Wochenbetts zu Hause und die Stillvorbereitung. Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Dez. 2016, in Kraft seit 1. Jan. 2017 (AS 2016 4933).

Art. 15 Stillberatung

1 Die Stillberatung (Art. 29 Abs. 2 Bst. c KVG) wird von der Versicherung übernommen, wenn sie durch Hebammen, Organisationen der Hebammen oder speziell in Stillberatung ausgebildete Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner durchgeführt wird. 2 Die Übernahme beschränkt sich auf drei Sitzungen. SR 832.10 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Dez. 2016, in Kraft seit 1. Jan. 2017 (AS 2016 4933).

Art. 16 Leistungen der Hebammen

1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden Leistungen, die von nach Artikel 45 KVV zugelassenen Hebammen oder von nach Artikel 45a KVV zugelassenen Organisationen der Hebammen erbracht werden: a. die Leistungen nach Artikel 13 Buchstabe a:1. In der normalen Schwangerschaft kann die Hebamme oder die Organisation der Hebammen sieben Kontrolluntersuchungen durchführen; sie weist die Versicherte darauf hin, dass ersten Trimenon eine ärztliche Untersuchung angezeigt ist. 2. Bei einer Risikoschwangerschaft ohne manifeste Pathologie arbeitet die Hebamme oder die Organisation der Hebammen mit dem Arzt oder mit der Ärztin zusammen; bei einer Risikoschwangerschaft mit manifester Pathologie erbringt sie ihre Leistungen auf ärztliche Anordnung. abis. Betreuung im Rahmen von Hausbesuchen zur Pflege und zur Überwachung des Gesundheitszustands der Versicherten nach einer Fehlgeburt oder einem medizinisch indizierten Schwangerschaftsabbruch ab der 13. bis zur vollendeten 23. Schwangerschaftswoche, wie folgt:1. Nach der Fehlgeburt oder dem Schwangerschaftsabbruch kann die Hebamme oder die Organisation höchstens 10 Hausbesuche durchführen. 2. Für zusätzliche Hausbesuche ist eine ärztliche Anordnung erforderlich. b. die Leistungen nach den Artikeln 13 Buchstaben c und e, 14 und 15; c. Betreuung im Wochenbett im Rahmen von Hausbesuchen zur Pflege und zur Überwachung des Gesundheitszustandes von Mutter und Kind sowie zur Unterstützung, Anleitung und Beratung der Mutter in der Pflege und Ernährung des Kindes wie folgt:1. In den 56 Tagen nach der Geburt kann die Hebamme oder die Organisation der Hebammen nach Frühgeburt, Mehrlingsgeburt, bei Erstgebärenden und nach einer Sectio höchstens 16 Hausbesuche durchführen; in allen übrigen Fällen kann die Hebamme höchstens 10 Hausbesuche durchführen. 2. In den ersten 10 Tagen nach der Geburt kann die Hebamme oder die Organisation der Hebammen zusätzlich zu den Hausbesuchen nach Ziffer 1 höchstens 5 weitere Zweitbesuche am gleichen Tag durchführen. 3. Für Hausbesuche, die in den 56 Tagen nach der Geburt zusätzlich zu den Hausbesuchen nach den Ziffern 1 und 2 oder die nach den 56 Tagen nach der Geburt durchgeführt werden sollen, ist eine ärztliche Anordnung erforderlich. 2 Die Hebammen oder die Organisationen der Hebammen können gemäss separater Bezeichnung in der Analysenliste für die Leistungen nach Artikel 13 Buchstaben a und e die notwendigen Laboranalysen veranlassen. 3 Sie können bei den Kontrolluntersuchungen Ultraschallkontrollen nach Artikel 13 Buchstabe b anordnen. Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Dez. 2016, in Kraft seit 1. Jan. 2017 (AS 2016 4933). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 23. Juni 2021, in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 440). Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 6. Juni 2019, in Kraft seit 1. Juli 2019 (AS 2019 1931).

Art. 17 Erkrankungen des Kausystems

Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: a. Erkrankungen der Zähne:1. Idiopathisches internes Zahngranulom, 2. Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); b. Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien):1. Präpubertäre Parodontitis, 2. Juvenile, progressive Parodontitis, 3. Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; c. Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile:1. Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, 2. Maligne Tumore im Gesichts‑, Kiefer- und Halsbereich, 3. Osteopathien der Kiefer, 4. Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), 5. Osteomyelitis der Kiefer; d. Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates:1. Kiefergelenksarthrose, 2. Ankylose, 3. Kondylus- und Diskusluxation; e. Erkrankungen der Kieferhöhle:1. In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, 2. Mund-Antrumfistel; f. Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen:1. Schlafapnoesyndrom, 2. Schwere Störungen des Schluckens, 3. Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. SR 832.10

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